B型脑钠肽在心力衰竭病人诊断及治疗中的应用

1、B型脑钠肽在心力衰竭病人诊断及治疗中的应用05口腔班90503124郭晓丹， 90503125金鑫，90503126刘园，90503128高原，90503134刘帅，90503135易晓钟【摘要】B型脑钠肽（BNP）是体内利钠肽家族中的重要一员，具有舒张血管、减少水钠潴留等多种生理功能，很多研究都已证实，它在血浆中的浓度和心力衰竭有着密切的关系，所以，BNP在心力衰竭诊断及治疗中的应用逐渐得到重视。【关键词】心力衰竭 B型脑钠肽慢性心力衰竭是一种由于心脏泵血功能不全和体内包括神经激素系统等代偿反应相互影响而形成的一种临床综合征，具有较高的病死率。其早期诊断一直是临床的一个难点，以往主要根据临床

2、症状、体征、影像学和血液动力学检查评估心力衰竭，但对于没有明显临床症状的早期心衰的患者特异度较低。近年来研究发现，测定血浆中B型脑钠肽的水平有助于心力衰竭的诊断及症状和功能的量化，且测试简单、方便，不受有无临床症状的限制，具有较高的临床应用价值。1 B型脑钠肽的结构及功能B型脑钠肽（BNP）是一种心脏自身分泌的神经内分泌激素，由32个氨基酸构成，其在血浆中的浓度随年龄而增：55-64岁，24-28 pg/ml； 65-74岁，29-33 pg/ml； 75岁以上，58-70pg/ml【1】。BNP的受体分为NPR-A,NPR-B,NPR-C三类，主要分布于脉管系统、肾动脉、肾小球系膜细胞和上皮

3、细胞、集合管、肾上腺球状带、中枢神经系统，BNP与不同部位的受体结合后，发挥多种生理功能，包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抑制交感神经的过度反应、促进尿钠排泄、抑制醛固酮分泌、扩血管、引起低血压效应等【2，3】，是体内重要的利钠肽。2 B型脑钠肽的心力衰竭病人中的诊断价值BNP由心室合成，可特异性的在心室容量负荷过重、压力负荷过重和室壁张力增加的情况下分泌【4】。由于BNP瞬间合成，更能敏感地反映心室功能紊乱的程度，它与左心室舒张末压、左心室射血分数以及新功能分级密切相关【5】. 离体实验曾明确证实心肌细胞的牵拉为刺激BNP分泌的最主要因素【6，7】，在整体，虽然人们相信BNP可由室壁牵

4、拉刺激释放，但并没有实验直接证明二者的相关关系。为此，Yoshitaka Iwanaga等通过对160例连续入院的心衰病人进行血液动力学检验、心导管插入术、心室造影及超声心动图，测定或计算出病人的血浆BNP水平、左心室舒张末期压力（EDP）及舒张末期室壁张力（EDWS），证实了与EDP相比，BNP分泌受左心室EDWS的影响更显著，这不仅体现在收缩性心衰患者中，在舒张性心衰患者中也有体现，所以明确左心室EDWS与BNP之间的关系,能够更好理解BNP水平的个体差异及其在心衰诊断中的意义【4】。另外，在动物实验中，Tokola H等人用新生小鼠的心室细胞做实验，结果也表明左心室的EDWS能够调控BN

5、P的分泌，很好的证明了BNP的分泌与EDWS有着密切的关系【8】。心衰时，心脏容量负荷或压力负荷增加，室壁张力增加，心肌受到牵张，引起血中BNP浓度增高。目前，很多研究均已证实血浆中BNP浓度与心功能分级呈正相关，确实可以作为心衰的重要诊断指标以及心源性和非心源性呼吸困难的区分。一项临床检测发现，慢性心衰病人血浆BNP随心功能的降低、左心室射血分数的下降和左心室内径的扩大而增高、心功能、级患者血浆BNP显著高于心功能、级患者【5】。对于心力衰竭早期，其诊断对于患者的早期治疗有重要意义，但早期各项临床体征不是很明显，这成为了诊断中的难点，研究表明，慢性心衰患者早期在胸部X线片、二维超声心动图尚未

6、有结构和血液动力学异常之前，BNP水平即有明显改变【9】。此外，虽然肺癌、慢性阻塞性肺病、肺栓塞也能导致BNP的升高，但其升高程度远低于心衰患者，并且既往有肺部疾患的心衰患者BNP水平又显著高于既往有心衰病史的患者【2】，这提示我们，BNP作为诊断标准，不仅灵敏度很高，还对不同类型的心衰患者具有一定的鉴别诊断价值。鉴于目前对于心衰与BNP的研究多局限于成年人，对于儿童的研究比较少，J.F. Price等检查了53例有左心室收缩功能障碍的儿科心衰门诊病人（EF50%，确诊3个月以上，2month年龄21y，无肾衰及病史），用Triage assay法检查全血中的BNP浓度，超生心电图检查者和医生

7、对BNP浓度双盲，结果显示与健康对照组相比，患有左心室功能障碍的儿童BNP水平总体上明显升高，更重要的是，BNP浓度明显升高的患者（300pg/ml）强烈提示90天内心衰死亡、住院等发生率大大提高，因此作者推断BNP浓度可能是用于诊断儿童慢性心衰及评价这些患者的预后情况的良好的临床方法【10】。3 B型脑钠肽对心力衰竭的治疗作用前面已经提到，BNP具有利钠扩张血管等作用，临床尝试应用外源性BNP作为心衰治疗的手段，静脉输入利钠肽的替代治疗可改善慢性心衰患者钠水潴留的状况，通过降低心脏的前后负荷，从而使心输出量增加，对心衰有治疗作用，也有文献显示，注射BNP可降低肺动脉压、肺毛细血管楔压、右房压

8、和全身循环血压，同时增加了心输出量【1，3】。但同时，2004年的一项小样本研究显示，对于血肌酐升高的心衰患者，BNP制剂并不改善肾功能和排尿量，还可能增加肾功能恶化的危险【11】。所以，目前对于BNP在心衰中的治疗作用尚无明确的定论，还有待进一步的研究。虽然BNP对心衰治疗的应用还不成熟，但BNP对心衰用药的指导作用已有研究证实：Patrick等人采用多种新研究的方法通过随机分组实验证实了脑钠肽水平的控制可以提高 ACEIs, Diuretics, b-blocker联合用药的疗效。在实验中有220名经过严格筛选的患者，他们都是情况稳定的左心衰患者，左心室射血分数均小于45%(LVEF<

9、;45%)，被随机分成BNP实验组和对照组，BNP实验组在研究人员的指导下以降低血浆中的BNP水平为用药目标，不断调整用药剂量，通过随访监测患者的BNP水平和各项生理指标；而对照组则根据病人的病情由研究人员指导用药，研究人员不得测量患者的BNP水平。衡量实验结果的标准为心衰导致的死亡或住院治疗的人数或比例。在经过三个月的随访调查后，研究者发现：1.实验组的110人中有25人因为心衰加重住院或死亡从而结束实验，而对照组中则有57人之多。2.实验组的无事件生存率为84%，明显高于对照组73%。3.在这期间实验组有22人住院观察治疗，而对照组有48人。4.实验组中有2人住院2次，对照组中有10人曾因

10、急性心衰失代偿而入院两次甚至更多。5.实验组中，血浆BNP水平由三个月前的352±260pg/ml降至284±180pg/ml，而血浆BNP浓度达标的人数由实验开始时的16%增加到三个月后的33%。可见，用血浆BNP浓度来指导和监测心力衰竭的用药治疗优于一般的常规治疗，可以明显的降低心力衰竭的致死率【12】。综上所述，BNP作为重要的体内调节肽是心衰诊断和治疗领域的新进展，可以帮助临床医师对高危人群进行心功能检测、调整用药及药物剂量，具有重要的诊断意义，同时，外源性BNP用于心衰的治疗是心衰治疗方法的一个新方向，值得进一步研究。【参考文献】1 Colucci, W. S.

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