藤冈农业振兴地域整备计画変更申出书(记入例)资料

1、藤岡農業振興地域整備計画変更申出書（記入例）H18.1月作成平成年月日（先）藤岡市長登記簿謄本名義記入。連絡先（他）、連絡携帯電話番号等。（土地所有者）住所：藤岡市中栗須氏名：農林鬼三郎印連絡先（自宅）（他）090-（上記代理人）住所：藤岡市藤岡別紙代理人選任届提出。連絡先（他）、連絡携帯電話番号等。氏名：藤岡藤太郎印連絡先（会社）0274-22-（他）080-藤岡農業振興地域整備計画変更関係書類添付申請。一部変更場合、申請後面積変更不可能、注意下。変更区分（該当変更区分記入下）農振法基農用地区域編入農振法基農用地区域除外農振法基農用地用途区分変更（軽微変更）変更申出係土地大字字地番地目面積(

2、)変更面積()直近年利用生産状況等他中栗須900-1田1,500500麦大字、字、地番、地目、面積登記簿謄本見記入。変更面積、全部変更場合左欄面積一致、一部分変更場合、変更面積記入。他、申請地伝記入。直近年利用生産状況等、申請時年前作付品目等記入（例：米麦、野菜、無作付等）。申出地利用者利用者所有者 続 柄住所氏名連絡先勤務先藤岡市中栗須327農林藤男22-1211証券次男農林桜子主婦次男妻農林次男子農振変更後利用使途記入。（例：資材置場、貸駐車場等）。変更目的例示分家住宅契約等予定内容（該当契約種類記入下）契約種類契約時期農地転用時期売買月頃予定契約時期及農地転用時期、予定時期記入。月頃予定

3、賃貸借使用貸借贈与他（）申出地状況等（）申出地選定（欄狭場合、別紙記入添付）選定理由（選定経過申出地以外土地代替理由等）例示変更後土地利用者私次男世帯、子供大、私達夫婦高齢、私達夫婦近分家住宅建思、建場所選定下記。今回申請地以外農地筆所有、当初他農地建思、建築確認開発許可、担当部署相談、問題相談結果。当初予定農地、他農地検討、今回申請農地以外農地基盤整備土地、基盤整備農地、周辺農地住宅建場所（建築確認開発許可場所）、今回申請地決定。規模決定等例示都市計画法上、分家住宅開発面積概決、駐車場等含十分思、決。（）土地改良整備事業関係申出地区域土地基盤整備事業概要（該当箇所記入下）事業名工期事業完了日

4、事業完了公 告 日受益面積 （ha）補助金返還有無実施済藤岡市役所経済部農村整備課等関係機関確認結果自記入下。確認際下確認者欄必要事項記入頂下。実 施 中計 画 中非 該 当面整備以外農業用排水路農道等受益地（該当箇所記入下）事業名工期事業完了日事業完了公 告 日受益面積(ha)補助金返還有無用水路藤岡市役所経済部農村整備課等関係機関確認結果自記入。確認際下確認者欄必要事項記入頂下。排水路農道他非該当確認月日確認部署確認者氏名等記入下。上記（）及確認者年月日平成年月日担当部課名藤岡市 経済部 農村整備課確認担当者（注）補助金返還有無、藤岡市関係部課及他関係機関補助金返還手続協議必行下。補助金返

5、還生場合、補助金返還。他法令関係相談行確認（項目、申請人又申請代理人記入下。）（）都市計画法（開発許可）等関係、藤岡市都市計画課開発指導係相談行？行相談行日時平成年月日相談行部局等藤岡市都市計画課開発指導係相談対応職員名指摘事項等特行（）農地法（農地転用許可見込）関係、藤岡市農業委員会事務局相談行？行相談行日時平成年月日相談対応職員名指摘事項等他法令関係協議行指摘。行（）建築基準法関係建築確認（建築基準法第条第項第号第号建築物）、高崎土木事務所建築相談行？行相談行日時相談対応職員名指摘事項等行建築基準法第条第項第号第号建築物為。（）建築基準法関係建築確認（建築基準法第条第項第号建築物）、藤岡市

6、都市建設部建築課相談行？行相談行日時平成年月日相談対応職員名指摘事項等藤岡市宅地開発指導要綱則協議必要指摘。行建築基準法第条第項第号第号？第号劇場映画館集会場病院百貨店自動車車庫等用途供特殊建築物、用途供部分床面積合計100超。第号木造建築物3以上階有、延面積500高13軒高9超。第号木造以外建築物、2以上階有、延面積200超。第号前号掲建築物除、都市計画区域準都市計画区域内建築物上記他法令関係相談行確認各確認項目、自確認結果記入下。（）（）、未確認場合項目、事実記載下。添付書類（提出部数全部）（）共通添付書類土地登記簿謄本（土地登記事項証明書）全部事項。分家住宅農家住宅場合、昭和62年7月1

7、日以前所有者。前橋地方法務局藤岡出張所（有料）公図写（縮尺1/500）申出地赤囲。分筆予定場合、分筆予定線青明記。隣接地公簿上地目及所有者明記。耕作者明記。前橋地方法務局藤岡出張所又藤岡市役所税務課(有料)変更申出地案内図申出地赤明記。住宅地図可。藤岡市役所農林課(様式)土地利用計画図計画平面図及配置図。増築敷地拡張場合、既存建物等含明記。資材置場資材配置通路等明記。駐車場、収容台数駐車区画線明記（駐車台数等積算資料含）。編入場合不要。藤岡市役所農林課(様式任意様式可)土地改良区意見書変更地目（登記地目）田場合限。各土地改良区事務所固定資産証明書等土地所有者世帯所有地全書類土地利用者世帯所有地

8、全書類（法人場合法人所有土地全書類）編入場合不要。藤岡市役所税務課又所有地市町村税務担当課（有料）隣地承諾書隣地所有者及耕作者自筆署名押印。水路道隔場合不要。編入場合不要。藤岡市役所農林課(様式)確約書土地所有者及土地利用者自筆署名押印。編入場合不要。藤岡市役所農林課(様式)代理人選任届業者等委託場合。藤岡市役所農林課(様式)上記書類以外除外事由、下記書類必要。（）分家住宅場合戸籍謄本等（戸籍全部事項証明）土地所有者土地利用者関係戸籍謄本等書類本籍地戸籍担当課（有料）住民票土地利用者世帯全員住民票写上記戸籍謄本等土地利用者世帯全員場合不要。住所地市民票担当課（有料）借家賃貸借契約書土地利用者借

9、家居住場合（可）（）店舗等場合事業計画書等会社等登記簿、定款、議事録(当該事業実施意思決定確認書類)、収支決定報告書(営業規模等確認)等写。任意様式資格証明書等当該事業行必要資格証明書等写。（）駐車場又資材置場場合既存駐車場、資材置場配置図等現在使用箇所配置図位置図(案内図)注意事項等土地条件変更申出場合、事業計画等十分検討上、申出下。一部分除外又軽微変更場合、添付公図写上分筆予定線書入下。建築物予定位置公図写書入下。農用地区域除外農用地用途区分変更（軽微変更）等、農地転用許可申請、開発許可申請、建築確認申請等手続必要場合、変更後速各種申請手続等行下。農振除外認定後、農地転用等必要手続事業着手等、再度農用地区域編入場合。土地登記簿謄本（土地登記事項証明書）公図固定資産証明書等戸籍謄本（戸籍全部事項証明）住民票等、交付日月以内提出下。委任状書類等提出代理人委任場合、必要際土地所有者等直接問合等。変更申出書提出後、現地確認