以健康为基础的慢性疼痛病人管理

1、以健康为基础的慢性疼痛病人管理史计月作者单位：056029 邯郸市，河北工程大学附属医院麻醉科 慢性疼痛病人诊疗是疼痛门诊主要人群。随着慢性疼痛基础理论、临床技能研究的深入，特别是近年介入诊疗如椎间盘胶原酶溶核术、O3治疗等的开展，显著提高了慢性疼痛诊疗质量。加之康复医学科、心理学科等相关专业理论与技术的相互渗透，多学科慢性疼痛综合诊疗趋势逐步形成。然而，浏览相关文献，慢性疼痛疾病诊疗中较少涉及病人生活行为、心理干预与社会功能协调等综合治疗措施。较现代疾病管理（一个协调医疗保健干预与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性与应用循证医学证据增强个人能力策略来预防疾病的恶化）理论存在较大的差距

2、。而疾病管理是建立于健康管理理念之上的慢性疾病康复理论。因而，疼痛学科医师有必要学习应用健康管理理念重新审视当今慢性疼痛疾病的诊疗措施，建立以健康为基础的慢性疼痛疾病病人管理新体系。世界卫生组织（WHO）1948年给健康下的定义为：健康是一种躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，而不仅仅是没有疾病或身体虚弱。具体而言：健康包括三层含义：躯体健康：躯体结构完整、功能正常，躯体与环境间保持相对平衡；心理健康，又称精神健康：心理处于完好状态，能够正确认识自我、正确认识环境并与环境相适应；社会适应能力良好：个人的能力在社会系统内得到充分的发挥，个人能够有与其身份相适应的角色，个人的行为与社会规范相一致，

3、和谐融合。据此分析慢性疼痛病人管理中存在的问题：1.躯体健康：传统生物医学模式之理论与技术即建立于躯体健康之上的，但随着临床医学专业分化，专业理论与诊疗技术快速提高同时，临床医师综合或整体分析、治疗思维能力下降，形成了当今以疾病为基础的临床诊疗思维的现实。慢性疼痛诊疗同样存在明显的以疾病为基础的临床诊疗思维现象，即病人到医院是治病而非恢复健康。如腰椎间盘突出症虽然当今介入治疗技术显著提高了临床治疗质量，但病人病人知晓、术中配合、术后康复以及术后复发经治医师较少详细向病人说明，更谈不上从健康恢复的角度进行生活干预，尤其是流行病学调查显示体质指数过大、劳动姿势不当、居住潮湿环境、外伤甚至吸烟等为腰

4、椎间盘发病风险因素，而疼痛诊疗医师较少认识并应用这些理论指导病人的康复治疗。2.心理健康：慢性疼痛病人常伴有不同程度的抑郁症已经为临床医师所认识，而抑郁症反过来又可加重疼痛的程度，降低慢性损害解剖异常的疼痛阈值，增加病人对麻醉性镇痛剂的耐受性。传统疼痛诊疗多强化病理解剖、病理生理功能的纠正，即便药物治疗也多集中于疼痛疾病的治疗。近年综合诊疗中意识到心理障碍的治疗，也基本局限于存在明显心理障碍的药物治疗。较少分析心理障碍形成的诱因，更无针对诊疗措施对心理进一步伤害的防范研究及术后康复过程中心理调控。实质上慢性疼痛诊疗过程病人处于被动的接受。显然与现代疾病管理的理念不符。3.社会健康：慢性疼痛导致

5、的躯体功能与心理障碍均直接影响了病人社会适应能力与社会形象，使其失去完成社会功能的能力。虽然通过临床治疗各种措施恢复解剖、生理功能，消除疼痛的核心目的是恢复病人健康，然而，必定目前临床诊疗措施中部分操作具有较大的风险，且慢性疼痛治疗中部分措施是破坏性的，如晚期癌痛神经毁损术，病人解剖、生理功能已经不可恢复，病人的社会健康如何达到相对平衡，并促进心理、躯体健康的恢复应当是未来慢性疼痛诊疗研究的内容。健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，有针对性地制定健康风险干预计划并全程跟踪监测、动态评估，达到维护健康目的的过程。其宗旨是调动个体或群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到

6、最大的健康效果。健康管理最早出现于二十世纪70年代的美国，部分集团化企业针对日益增长的职工医疗费用负担与企业生产效率的下降，特别是吸烟、酗酒、肥胖、高血压、糖尿病等不良生活习惯及慢性疾病对生产安全、效益、经济负担影响加大，通过与美国疾病控制中心合作，应用流行病学、循证医学、预防医学相关理论，调查相关疾病患病风险因素，拟定针对性风险干预或管理措施，不但显著提高生产的安全性与效益，而且显著提高职工的健康水平。进入二十一世纪，健康管理已经引起世界各国政府与卫生部门的重视。WHO2002年资料显示，在影响人类健康因素中生活方式60%70%、环境因素约占18%、社会因素占8%、医疗技术占8%。那么，以消

7、除疼痛疾病痛苦，恢复病人健康为己任的疼痛治疗医师，能否突破传统以疾病为基础的临床诊疗思维框架，培养、建立以健康为基础的慢性疼痛诊疗新思路？答案是肯定的、明确的！本人通过1年多的临床实践，学习相关文献认为以健康为基础的慢性疼痛诊疗的基本原则为：1.融合相关学科理论，明确慢性病健康管理的基本内含：疼痛是人类健康受到威胁的信号，可以提醒人们提前就医。对此，疼痛已经列入第五生命体征。而慢性疼痛大多是多种不良生活方式所诱发，而当今诊疗技术限制或传统人类对疼痛忍受心理使其迁延不愈，导致严重的健康问题，被WHO确认为影响人类健康的一类疾病。浏览近年流行病学、预防医学、循证医学相关文献，慢性疼痛相关的文献资料

8、尚少，需要疼痛治疗医师在深厚的生物医学理论与技能基础上，通过多中心调查研究，融合相关学科理论与技能，明确慢性疼痛疾病发病的风险因素，确定生活、心理、社会等干预措施，并在病理生理功能干预治疗基础上，通过实施其干预措施，充分调动病人、亲属与社会相关人员的积极性，达到健康康复的目的。2.以健康管理理念，重新审视临床诊疗规范：上述慢性疼痛病人健康特点分析显示当今慢性疼痛疾病诊疗仍为“治病”，虽是健康康复的核心或基础措施，但并未充分考虑病人承受力，尤其是未能充分调动病人及亲属治疗的积极性。分析其原因，缺乏医患间沟通，病人对治疗方法之目的、机制、后果及配合未能真正的理解，多为被动地接受；而医师未能充分评估

9、病人整体健康水平，尤其是病人心理、社会的承受能力与治疗期间、治疗后康复锻炼理解与配合能力。对此，有必要从健康管理角度重新审视目前临床实施的慢性疼痛诊疗技术，融入更多的生活方式干预、心理疏导、社会功能调控因素，促进病人健康的康复。3.树立健康诊疗新观念，建立和谐的医疗环境：大量临床案例证实，人只有成为病人，面临疾病痛苦与生命威胁时才认识到健康的重要性。而医护人员通过病人生活行为、心理现状与社会形象的点滴入手，关心、关怀病人的健康才能获得病人的信任，才能最大限度地获得诊疗安全与效果。而疼痛治疗医师学习、研究获得更多的慢性疼痛疾病健康风险影响因素知识，能够更加有有针对性明确个体病人风险干预方向；能够

10、有针对性地确定诊疗配合措施；有针对性制定治疗后的康复方案等，也才能最大限度地减少诊疗疗病，提高诊疗质量。在上述原则下，实施以健康为基础的慢性疼痛管理宜注意下述几个环节：1.强化健康风险因素调研，掌握个体慢性疼痛疾病健康风险因素：询问病史是临床诊疗的基本功，但传统病史询问是以病人就诊疾病为核心的，即强调现病史与既往病史的调查，其目的是明确疾病的诊断与鉴别诊断内容。而以健康为基础的临床诊疗须通过病人膳食结构、饮食习惯、行为习惯、心理状态、生活环境、劳动强度、社会环境等角度分析、评估病人存在的影响健康风险因素，结合疾病病史则可掌握较全面的健康风险因素，进而确定诊疗方案时能够充分考虑辅助诊疗措施，但较

11、临床应用多年的“健康教育”处方不同，充分调研基础上健康干预措施具有更强的针对性，因而更能获得病人及亲属的认可与配合。2.强化健康评估，全面评价拟采取诊疗措施对健康的影响：传统以疾病为基础的临床诊疗目标是通过药物及非药物技术的干预恢复病人生理功能。而以健康为基础的慢性疾病管理除通过药物或非药物措施恢复躯体健康同时，须充分考虑病人心理与社会健康的恢复或病人如何适应未来生活。并强化诊疗实施前病人与亲属的病情知情权，以充分调动病人及亲属配合诊疗的积极性。因而，健康评估不单是躯体健康的评估，更多地涉及病人心理、社会因素，特别是病人及亲属对诊疗措施经济承受力；治疗并发症及后遗症对病人心理、社会健康的影响等

12、。充分地健康评估与有效地沟通交流，病人及亲属理解并能有效配合治疗的实施，可最大限度地调动病人治疗积极性，调控病人治疗应激反应水平，从而最大限度地减少治疗并发症。在评估与沟通中，危及生命的风险因素能否告知病人国内外有很大的差异，且与病人文化水平、社会经历、心理承受力等健康因素相关，近年晚期癌痛治疗实践体会多数病人期盼并能够承受疾病现实的，且对病人心理、社会、生活行为等的调控具有良性循环作用。其关键是如何把握告知时机及风险因素的深浅。3.强化健康康复理念，制定并实施基于健康管理的康复计划：慢性疼痛治疗质量很大程度取决于治疗后的康复锻炼。传统康复治疗多强调功能锻炼，缺乏对相关疾病健康风险因素或疾病诱

13、发因素的干预。如椎间盘胶原酶溶核术后病人多被嘱托绝对卧床2周，此后渐进式功能锻炼，缺乏对病人体质指数（BMI）、膳食结构、心理因素、社会适应能力等风险因素的干预措施，且动态评估、指导也多不到位。因而，部分病人不能有效把握术后康复要点，失去有效康复时机或出现康复并发症。基于健康管理的康复计划则在传统功能康复基础上，进一步强化生活行为、习惯；心理与社会功能的调控，尤其强化通过健康评估明确的健康风险因素的干预，在功能康复的同时尽力消除个体影响健康的风险因素。此外，基于健康管理的慢性疾病管理强化个体主动性与关键作用外，同时强调相关人员及群体在康复中的作用。慢性疼痛康复同样需要亲属的充分理解与配合，能够协助医师监督、促进病人采取健康的生活方式；积极主动地进行康复运动锻炼；有效地