糖尿病肾病与血糖监测

1、糖尿病肾病与血糖监测糖尿病肾病与血糖监测仅限公司内部使用功能改变功能改变*糖尿病肾病的自然病程蛋白尿蛋白尿终末期肾病终末期肾病临床临床2型糖尿病型糖尿病结构改变结构改变血压升高血压升高血肌酐升高血肌酐升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出现糖尿病出现糖尿病25102030年年* 肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚 , 系膜扩张 , 微血管改变 +/-.终末期肾病终末期肾病仅限公司内部使用透析是治疗终末期肾病的重要手段透析是治疗终末期肾病的重要手段病人数量预计95% CI1984198819921996200020042008010020030040050060070

2、0r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量 (千)United States Renal Data System. Annual data report. 2000.仅限公司内部使用DN: ESRD最主要的病因（最主要的病因（USA）糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%开始透析病人的主要诊断开始透析病人的主要诊断仅限公司内部使用仅限公司内部使用从从DCCT研究看强化血糖管理对研究看强化血糖管理对DN的意义的意义强化组强化组常规组常规组胰岛素注射3次/天或使用胰岛素泵 胰岛素注射1-2次/天每天自我血糖监测4次以上，并根据此结果调节胰岛素剂量、饮食

3、和运动方案每天进行血糖和尿糖检测，但不经常进行剂量调整治疗目标：治疗目标：餐前血糖3.9 6.7 mmol/L餐后血糖 3.6mmol/LHbA1c 6.05%治疗目标：治疗目标：消除高血糖症状消除酮症维持正常的生长发育保持理想的体重避免严重或频繁的低血糖症每月进行一次检查每3个月进行一次检查仅限公司内部使用 与常规治疗组相比，强化治疗组显性蛋白尿（24 小时尿蛋白300mg）发生率减少54（95% 可靠区间为19-74%）微量蛋白尿（24 小时尿蛋白40mg）发生率减少39（95% 可靠区间为21-52%） 糖尿病肾病的发生率与HbA1c水平正相关， HbA1c 降低10，微蛋白尿发生率降低

4、25从从DCCT研究看强化血糖管理对研究看强化血糖管理对DN的意义的意义仅限公司内部使用DN患者血糖管理目标的设定患者血糖管理目标的设定Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823糖尿病肾病患者建议血糖控制目标糖尿病肾病患者建议血糖控制目标HbA1c (%)空腹血糖空腹血糖餐后餐后2小时血糖小时血糖糖尿病肾病糖尿病肾病透析前透析前(CrC10 ml/min)透析透析肾移植肾移植CrC： 肌酐清除率肌酐清除率仅限公司内部使用ESRD患者血糖调节机制受损患者血糖调节机制受损American Journal of Kidney Diseases

5、, Vol 52, No 4 (October), 2008: pp 766-777仅限公司内部使用应积极进行血糖监测应积极进行血糖监测风险降低风险降低7点血糖谱点血糖谱不进行血糖监测不进行血糖监测规律进行血糖监测规律进行血糖监测减少因血糖波动减少因血糖波动引起的氧化应激反应引起的氧化应激反应糖尿病患者如何实现更好的血糖控制？糖尿病患者如何实现更好的血糖控制？血糖监测频率低血糖监测频率低监测频率增加监测频率增加仅限公司内部使用如何选择一款如何选择一款适合糖尿病肾病患者使用的血糖仪？适合糖尿病肾病患者使用的血糖仪？仅限公司内部使用电化学血糖仪的工作原理电化学血糖仪的工作原理酶和辅酶介质测定电子数

6、葡萄糖酶介质电子释放完电子的介质回到反应中去，迎接新的电子仅限公司内部使用血糖测试中产生偏差的原因血糖测试中产生偏差的原因1.测试样本的检体测试样本的检体2.测试样本的来源测试样本的来源3.仪器的血糖校准方式仪器的血糖校准方式4.药物及代谢产物药物及代谢产物5.样本的糖酵解样本的糖酵解 6.样本收集的时间样本收集的时间 7.添加剂添加剂 8.红细胞压积率红细胞压积率* 9. 血糖仪的不同工作原理血糖仪的不同工作原理10.使用者的技术使用者的技术仅限公司内部使用药物及代谢产物对血糖仪测量结果的影响药物及代谢产物对血糖仪测量结果的影响干扰性是指血糖测试结果受到其它化学物质的相互干扰性是指血糖测试结

7、果受到其它化学物质的相互交叉反应的影响程度交叉反应的影响程度电化学反应的产生，须在工作电极和计数电极之间存在电压。电压越高，干扰物发生反应及产生的信号就越多。新的反应介质允许葡萄糖在非常低的电压下反应，减少干扰物质产生的电信号。在加200mV电压时，干扰物质不会释放电子介质PQ得到激活，可以运送葡萄糖酶反应中释放出的电子仅限公司内部使用低电压启动（低电压启动（200mV）抗药物和内源性物质干扰能力强抗药物和内源性物质干扰能力强雅培安妥血糖仪抗雅培安妥血糖仪抗70种物质干扰种物质干扰仅限公司内部使用红细胞压积对血糖仪测量结果的影响红细胞压积对血糖仪测量结果的影响红细胞压积(HCT)是指总血样中的

8、红细胞(RBC)的百分比率红细胞(RBC)将会影响血浆流入试纸的速率用于自我血糖监测的血糖仪都需要全血血样来检测血细胞压积率的正常范围成年男性 41% - 53%成年女性 36% - 46%儿童 34% - 40%血浆血浆/血清血糖血清血糖 = 全血血糖值全血血糖值 . 1.0 - (0.0024 x hct) 当血细胞压积率（当血细胞压积率（hct）为）为45%时时, 血浆血浆/血清血糖血清血糖 = 1.12*全血血糖值全血血糖值仅限公司内部使用透析将导致红细胞压积率降低透析将导致红细胞压积率降低雅培安妥超越血糖监测系统：红细胞压积雅培安妥超越血糖监测系统：红细胞压积3060时时可获得准确的

9、测量结果可获得准确的测量结果仅限公司内部使用对于腹膜透析患者对于腹膜透析患者必须注意选择正确的酶反应法血糖仪必须注意选择正确的酶反应法血糖仪否则将导致非常严重的医疗事故否则将导致非常严重的医疗事故更需注意的是。更需注意的是。仅限公司内部使用腹膜透析腹膜透析(PD) 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。通过溶质浓度梯度差可使血液中尿毒物质从透析液中清除，并维持电解质及酸碱平衡，代替了肾脏的部分功能。常用的腹膜透析液以葡萄糖维持渗透浓度，但会引起高血糖症和体重增加等不良反应。新型的腹膜透析液以多聚糖替代葡萄糖维持稳定脱水效能，

10、可减轻患者由腹膜透析液中吸收的热量。仅限公司内部使用代谢产生的麦芽糖可能干扰血糖测量结果！代谢产生的麦芽糖可能干扰血糖测量结果！ 试纸上的酶与葡萄糖发生反应，释放电子 普通葡萄糖脱氢酶（GDH-PQQ）还与其他糖类（如麦芽糖，半乳糖）发生反应并释放电子如使用普通葡萄糖脱氢酶血糖仪如使用普通葡萄糖脱氢酶血糖仪仅限公司内部使用GDH-PQQ酶血糖仪酶血糖仪对持续腹膜透析患者的血糖高估对持续腹膜透析患者的血糖高估随机抽取25名持续流动腹膜透析患者, 其中10名8-12小时用含艾考糊精的腹膜透析液透析一次, 用大生化, QID, 优越分别检测血糖结果:无论艾考糊精透析液组还是非艾考糊精透析液组, QI

11、D和大生化相关性良好非艾考糊精组, 优越和大生化相关性良好艾考糊精组, 优越和大生化明显不相关艾考糊精在体内代谢产生大量麦芽糖分子，进入血液。优越试纸高估了艾考糊精组的持续腹膜透析病人的血糖.这个差异带来低血糖导致的临床问题. 假性高血糖症临床上在严密血糖监测下, 用胰岛素纠正高糖非常危险.Reference: Blood Glucose Overestimation in Diabetic Patients on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis for End Stage Renal Disease, SO Oyibo et al, Dia

12、betic Medicine, 19, 693-696, 2002.仅限公司内部使用GDH-PQQ酶血糖仪酶血糖仪临床误差导致误诊临床误差导致误诊 麦芽糖组, GDH-PQQ血糖仪测量结果与大生化明显不相关 GDH-PQQ血糖仪高估了用艾考糊精透析液治疗的持续腹膜透吸病人的血糖.仅限公司内部使用警惕警惕GDH-PQQ酶血糖仪引起的致命误差！酶血糖仪引起的致命误差！导致血液中其他糖类含量增加的药物及相关科室导致血液中其他糖类含量增加的药物及相关科室药物及疾病药物及疾病涉及的临床科室涉及的临床科室麦芽糖麦芽糖多聚糖透析液多聚糖透析液肾内科肾内科静脉注射用免疫球蛋白或 人免疫球蛋白(pH4)血液科，

13、风湿内科，感染科，ICU，普外科，烧伤科，肾内科，干部科，儿科等麦芽糖注射液内分泌科，妇产科，烧伤科，普外科，ICU等木糖木糖药用木糖试验消化科半乳糖半乳糖半乳糖血症儿科，妇产科，消化科仅限公司内部使用FDA相关致死案例报道相关致死案例报道2008年1月，美国FDA收到致死案例报告。一名62岁的接受腹膜透析的患者在急救时处于昏迷状态。在几天的时间里，医院相关工作人员使用某血糖仪监测患者血糖。该血糖仪使用GDH-PQQ酶会对使用Extraneal透析治疗的患者给出错误的血糖结果。工作人员共记录了3次错误的血糖测量结果，并根据这些结果给予患者胰岛素治疗，虽然同时有2次实验室血糖结果明显低于罗氏血糖

14、仪测量结果，工作人员并未予以重视。在诊断为“因未纠正的低血糖引起的严重低氧血症”一周后患者死亡。仅限公司内部使用本通知用于提醒内科医生、护士、医疗技术人员、药剂师以及其他医疗专业人士了解对于静脉使用含有麦芽糖或半乳糖，或口服含有木糖成分产品的患者使用葡萄糖脱氢酶吡咯使用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（喹啉醌（GDH-PQQ）方法方法的血糖监测系统进行检测，血糖检测值可能异常偏高，并可能潜在威胁患者的生命安全可能潜在威胁患者的生命安全Reference: Important Safety Information on Interference With Blood Glucose Measurement

15、 Following Use of Parenteral Maltose/Parenteral Galactose/Oral Xylose-Containing Products: Nov 9, 2005, FDA美国美国FDA对使用对使用GDH-PQQ酶血糖酶血糖监测系统相关警示监测系统相关警示仅限公司内部使用中国中国SFDA对相关情况的通报对相关情况的通报目前有若干种酶技术应用于血糖监测，例如：葡萄糖脱氢酶吡咯喹目前有若干种酶技术应用于血糖监测，例如：葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（啉醌（GDH-PQQGDH-PQQ）、葡萄糖脱氢酶烟酰胺腺瞟呤二核苷酸（）、葡萄糖脱氢酶烟酰胺腺瞟呤二核苷酸（GDH

16、-NADGDH-NAD）、）、葡萄糖氧化酶（葡萄糖氧化酶（GODGOD）、葡萄糖己糖激酶（）、葡萄糖己糖激酶（HKHK）等。）等。采用葡萄糖脱氢酶采用葡萄糖脱氢酶吡咯喹啉醌（吡咯喹啉醌（GDH-PQQGDH-PQQ）酶技术的血糖监测系统）酶技术的血糖监测系统，由于无法区分葡萄糖，由于无法区分葡萄糖和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假和其他糖类物质，从而产生血糖值的假性偏高。医护人员根据血糖假性高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，性高值，对患者给予更多的胰岛素治疗，造成低血糖昏迷、不可逆的造成低血糖昏迷、不可逆的脑损伤或死亡脑损伤或死亡 仅限公司内部使用选择葡萄糖专一性强的

17、反应酶系统选择葡萄糖专一性强的反应酶系统（GDH-NAD）葡萄糖其他糖类其他糖类不和酶发生反应只有葡萄糖与酶系统发生反应，释放出电子仅限公司内部使用各种糖类物质的对不同血糖仪干扰分析各种糖类物质的对不同血糖仪干扰分析Interference of Maltose & Galactose-50 050100150200250300350400GlucoCardGlutestNeoPrecisionXtraOneTouchUltraAccuCheckCompactMediSefeMiniBreeze% Bias against non-added blood (mg/dL)Maltose:

18、 180mg/dlMaltose: 360mg/dlGalactose: 180mg/dlGalactose: 360mg/dlReference: 40th EASD Annual Meeting 2004, PS-80 poster: page 12, Endo et al.Optium 结论结论: 1. 安妥不受麦芽糖、半乳糖等其他糖的干扰。安妥不受麦芽糖、半乳糖等其他糖的干扰。 2. 麦芽糖和半乳糖对罗氏等仪器的干扰作用随浓度升高而增大麦芽糖和半乳糖对罗氏等仪器的干扰作用随浓度升高而增大仅限公司内部使用选择优质的选择优质的SMBG监测工具监测工具对葡萄糖的特异性高对葡萄糖的特异性高易受血中含氧量的影响易受血中含氧