第八章_心电图检查

1、第一章第一章 心电图检查心电图检查n第一节心电图基本知识第一节心电图基本知识一、心电产生原理与一、心电产生原理与心电向量概念心电向量概念n心电发生原理n心电向量概念（一）心电发生原理（一）心电发生原理1极化状态n心肌细胞在静息状态时，膜内外排列着同等数量的正、负离子，（外正内负），对外不呈现电位变化即极化状态。极化状态2.除极化状态n当一端受到阈上刺激时，细胞膜对离子的通透性发生改变。带正电荷的钠离子大量内流，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，使受刺激部位的细胞膜出现除极化。除极方向 + （除极过程） n除极化，使该处细胞膜外正电荷消失，而其邻近尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，这样就形成一对除

2、极电偶。其电源在前，电穴在后，电流从电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完成，此过程即为除极过程。除极过程:当探查电极正对着除极方向时，记录出向上的正向波。3.复极过程n随后，由于细胞的离子转运机制，使细胞膜重新恢复到静息时的极化状态，此过程即为复极过程。复极方向 + (复极过程)复极过程中复极过程中:先除极的部位先复极，复极方向同除极方向，细胞外由负电荷变成正电荷，形成电源在后，电穴在前的电偶，产生由后向前的电流。当探查电极正对复极方向时，记录与除极相反的波形（负向波）。 * * 复极完毕：复极完毕：无电位差及电流产生， 记录出等电位线。2 2、整体心脏的电活动及心电

3、记录原理、整体心脏的电活动及心电记录原理：特点特点：先除极的部位后复极。* * 静息期：静息期：记录等电位线；记录等电位线；* * 除极过程：除极过程：正对除极方向的电极，正对除极方向的电极， 记录出向上的波形；记录出向上的波形；* * 复极过程：复极过程：方向与除极方向相反，产方向与除极方向相反，产 生的电流方向与除极相同，生的电流方向与除极相同， 电极背离复极方向，电极背离复极方向，记录记录 出向下波形。出向下波形。总总 结结 心电图是所有参与电活动的心肌细胞心电图是所有参与电活动的心肌细胞电位变化的综合结果。电位变化的综合结果。 探查电极与心肌除极方向的关系影响探查电极与心肌除极方向的关

4、系影响图形：正对着除极方向的电极记录出图形：正对着除极方向的电极记录出向上波形，正对着复极方向的电极记向上波形，正对着复极方向的电极记录出向下波形。录出向下波形。（二）心电向量基本概念（二）心电向量基本概念n心电向量：心肌细胞在除极和复极时可产生电偶，电偶既有数量大小，又有方向，因此称为心电向量。n瞬间综合心电向量:是指许多心肌细胞同时发生除极或复极所产生的心电向量。也就是我们一般所指的心电向量。二、心电图各波段的组成与命名二、心电图各波段的组成与命名n心电图各波段的组成 正常心电活动：窦房结激动兴奋心房房室结希氏束左右束支普肯耶纤维心室 （1）P波 为左右心房除极波。（2）PR间期 为心房激

5、动传导到心室所需时间。（3）QRS波群 为左右心室除极波。（4）ST段 反映心室缓慢复极过程。（5）T波 反映心室快速复极过程。（6）QT间期 为心室除极和复极全过程所需时间。（7）U波 为心室后继电位变化。2心电图各种QRS波的命名三、心电图导联体系n心电图导联是指将检测电极放置在人体表面的不同部位，并通过导线与心电图机相连构成不同的电路连接方式。n心电图的常规导联：肢体导联、胸导联共计12个导联。n1标准肢体导联：、。n2加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF n3胸导联：V1V6常规导联系统常规导联系统-12导联系统连接方法导联系统连接方法（1）V1 位于胸骨右缘第四肋间；（2）V2

6、位于胸骨左缘第四肋间；（3）V3 位于V2V4两点连线的中点；（4）V4 位于左锁骨中线与第五肋间相交点；（5）V5 位于左腋前线与V4水平线相交点；（6）V6 位于左腋中线与V4水平线相交点。 4导联轴：n某一导联正负两极之间的假想连线，称为该导联轴，方向由负极指向正极。aVRaVLaVF第二节第二节 心电图测量和正常数心电图测量和正常数据据（一）心电图记录纸（一）心电图记录纸n心电图记录纸是由横线和纵线交织形成的11mm的小方格构成。当设定走纸速度为25mm/s时，每一小方格的横向代表0.04S；当输入标准电压1mV10mm时，每一小方格的纵向代表0.1mV。（二）振幅的测量n注意：注意：

7、测量正向波振幅时，从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点；测量负向波振幅时，从参考水平线的下缘垂直地测量到该波的最低点。P波振幅的测量以P波起始部的水平线为参考水平线；QRS波群、T点、ST段、T波和U波振幅的测量是以QRS波群起始部的水平线为参考水平线。 （三）时间的测量n各波段的时间应从波形起始点的内缘测至波形终止点的内缘。(四)心率的测量n心律规则心律规则 心率60/P-P间隔（或R-R间隔）n心律不齐心律不齐 （1）数30大格（6秒）内的QRS或P波数，乘以10即为每分钟的心室率或心房率。(2)测量5个以上R-R或P-P间距，以其平均值去除60.n估算心率估算心率 根据R-R或P-P

8、间距的大格数（每格0.6s）可大约估算心率，心率300/大格数。（五）心电轴的测量 n通常是指将额面QRS向量环综合成一个总的QRS向量，以此代表着整个心室除极向量在额面上的方向和大小。一般是以其与导联轴正向侧夹角来表示它的方向。1.目测法目测法 简便实用 如图n根据根据、导联的导联的QRS波的主波方向可立即做出平均心电轴波的主波方向可立即做出平均心电轴n有无偏移的判断，但不能精确地测算出平均心电轴的角度。有无偏移的判断，但不能精确地测算出平均心电轴的角度。2计算法 3查表法 （有单独的表供查）（有单独的表供查）4平均心电轴的正常范围及偏移类型如下图：正常：正常：0+90左偏：0右偏：+90五

9、、正常心电图的波形特点及正常值五、正常心电图的波形特点及正常值（重点）（重点）正常心脏的传导系统示意图正常心电图正常心电图波形特点 1P波（1）方向：在、aVF、V4V6导联方向向上；在aVR导联向下倒置；其余导联可呈双向、倒置或低平。（2）振幅：肢体导联0.25mV； 胸导联0.20mV。（3）时间：0.11s。2P-R间期正常范围为0.120.20s(小儿可稍缩短,老年人可略延长)。3QRS波群（1）时间1）QRS波时间：0.060.10s；2）R峰时间（室壁激动时间）：是指QRS波群的起点至R波顶点作垂直线的间距。n一般在V1、V5导联上测量。正常成人R峰时间在V1导联0.03s；在V5

10、导联0.05s。（2）波形和振幅n1）波形：肢体导联 、导联的QRS波群的主波一般向上；aVR导联QRS波群的主波向下，可呈Qr、QS、rS或rSr型；aVL与aVF导联主波可向上，也可向下，呈qR、Rs、R型或rS型。胸导联 V1、V2导联多呈rS型，V3、V4导联多呈RS型，V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型。2）振幅：R波 V1导联的R波1.0mV；V5导联的R波2.5mV；aVR导联的R波0.5mV；导联的R波1.5mV；aVL导联的R波1.2mV；aVF导联的R波2.0mV。S波 一般不单独判断，多与R波综合考虑。 Sv1+Rv54.0mV(男性) 或3.5mV(女性)Q波：

11、振幅1/4同导联R波；Q波时间0.04s，正常人V1、V2导联不应出现Q波。超过正常范围的Q波即为异常Q波。 若肢体导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.5mV，或胸导联的QRS波群振幅的绝对值之和小于0.8mV即称为低电压。QRSQRS波形态特点波形态特点 左室导联左室导联(、V5V5、V6V6）主波）主波向上，向上，R/S1R/S1。如：。如：qRsqRs型、型、RsRs型、型、R R型、型、qRqR型。型。 右室导联（右室导联（aVRaVR、V1V1、V2V2）主波向）主波向下，下，R/S1R/S1，如：，如：rSrS型、型、QSQS型等，型等，aVRaVR可可呈呈QrQr型。型。 过

12、渡导联（过渡导联（V3V3、V4V4）呈双向波，）呈双向波，RSRS型，型，R/S=1R/S=1。 在胸导联上可出现在胸导联上可出现R/SR/S逐渐增大逐渐增大的趋势，的趋势，R/S1,rSR/S1,rS型型RSRS型型RsRs型。型。4 4J J点点 QRS波群的终末部与ST段起始部的交点称为J点。5 5STST段段nST段向下偏移（即压低）：在任何导联压低均0.1mV。nST段向上偏移（即抬高）：在V1V2导联0.3mV；V3导联0.5mV；在V4V5导联和肢体导联0.1mV。6 6T T波波n方向：在、V4V6导联向上，aVR导联向下，其余导联可向上、向下或双向。n振幅：一般不应低于同导

13、联R波的1/10。7 7QTQT间期间期n其受心率快慢影响较大，一般心率越快，QT间期越短，反之则越长。在正常心率情况下，QT间期的正常范围为0.320.44s。其他心率下的QT间期可查阅心电图专著。8 8U U波波n方向：一般与T波一致。n振幅：一般低于同导联的T波。 第三节第三节 心房、心室肥大心房、心室肥大一、心房肥大一、心房肥大 (一一)左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大左心房肥大心电图特征：左心房肥大心电图特征：nP波增宽，时间0.11s，P波常呈双峰样，峰距0.04s。其变化在、aVL导联最明显。如图所示。(二二)右心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大右心房肥大心电图特征：

14、右心房肥大心电图特征：nP波高尖，振幅0.25mV（肢导联），以、aVF导联最明显。 二、心室肥大二、心室肥大左心室肥大左心室肥大 1.左心室肥大心电图特征：nQRS波群时间 在0.100.11s。 R峰时间 V5导联0.05s。nQRS波群电压 Rv52.5mV，R1.5mV，RavL1.2mV,RavF2.0mV, Rv5+Sv14.0mV(男性)或3.5mV(女性)，R+S2.5mV。n心电轴 左偏nST-T改变 在以R波为主的导联，ST段呈压低改变，T波低平、双向或倒置；在以S波为主的导联则可见向上的T波。 2.右心室肥厚右心室肥大心电图特征nQRS波群时间 在正常范围； R峰时间 V

15、10.03s。nQRS波群振幅 Rv11.0mV，RavR0.5mv，Rv1 +Sv51.05mV。n心电轴 右偏。nSTT改变 在反映右心室电活动的导联上可有ST段压低及T波倒置。 3双侧心室肥大多见于各种心脏病晚期或某一侧心室肥厚发展而来的全心肥厚扩大。心电图诊断双心室肥大的灵敏度差。表现为：n两者相互抵消后表现为：“正常”n以一侧大为主，另一侧被掩盖。n双侧大都有表现。第四节第四节 心肌缺血与心肌缺血与ST-T改变改变（一）心肌缺血的心电图类型 1T波改变 2ST段改变（二）临床意义1T波改变n高大直立的高大直立的T T波：心内膜下心肌缺血波：心内膜下心肌缺血 正常心外膜复极早于心内膜，

16、心内膜下心肌缺血时，该处心肌复极速度较正常更加延迟，原来存在的与心外膜复向量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加nT波倒置：见于心外膜下心肌缺血，有时这种倒置深尖、双肢对称被称为“冠状T”。nT波低平或双向：心脏对侧对应部位心内膜下心肌均匀缺血，或心内膜和心外膜下心肌同时缺血时，心电向量的改变可综合出现部分相互抵消。 2ST段改变ST段压低有：n 水平型、下斜型、上斜型和J点压低几种类型。前两种意义较大。（二）临床意义n 心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。n 临床上有半数冠心病病人仅在心绞痛发作时有心电图改变。因此如有心肌缺血性心电图改

17、变可以判断有心肌缺血，没有ST-T改变也不能排除心肌有缺血状态。第五节第五节 心肌梗死心肌梗死急性心肌梗死1特异性改变典型者为同一导联同时出现心肌坏死、损伤和缺血改变，即出现异常Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。2心肌梗死心电图动态演变过程及分期心肌梗死心电图动态演变过程及分期（1）超急期 为心肌梗死发生数分钟后。（2）急性期 为心肌梗死发生后数小时至数日或数周。（3）亚急性期 为心肌梗死后数周至数月。 （4）陈旧期 为心肌梗死36个月之后或更久 3.心肌梗死的定位n 临床上，心肌梗死部位的定位，通常是根据坏死型图形出现的导联情况进行判断。广泛前壁心肌梗死下壁心肌梗死 前间壁心肌梗死 心肌梗

18、死部位的心电图定位诊断梗死部位aVRaVLavFV1V2V3V4V5V6V7V8V9前间壁前壁侧壁高侧壁广泛前壁后壁下壁 窦性心律失常 激动起源异常 被动性 异位心律失常 期前收缩 主动性 心动过速心 扑动与颤动律 生理性传导障碍 干扰与脱节失 窦房阻滞常 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 房室传导阻滞 束支阻滞 意外传导 传导途径异常 预激综合征 第六节第六节 心律失常心律失常常见心律失常心电图特征1.窦性心动过速 n窦性心动过速心电图特征： 1）具有窦性心律特征； 2）P-P间距0.6s（即心率100次/分）。2.窦性心动过缓 心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距1.0s

19、(即心率60次/分)。3.窦性心律不齐 心电图特征：1）具有窦性心律特征；2）P-P间距之差0.12s。4.房性期前收缩 心电图特征：1）期前出现的异位P波，其形态与窦性P波略有不同 （其后可有正常形态的QRS-T波，若无，则称为未下传的房性期前收缩）。2）PR间期0.12s。3）多有不完全性代偿间歇 （即期前收缩前后两个P波间距正常P-P间距的两倍）。5.交界性期前收缩心电图特征：1）期前出现的QRS-T波，其形态与窦性激动下传者基本相同,其前无窦性P波。2）出现与窦性P波方向相反的逆行P波，可在QRS波群之前 （PR间期0.12s），或在QRS波群之后(RP间期0.20s)，或与QRS波群

20、重叠而隐匿不出现。3）多有完全性代偿间歇（即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍）。6.室性期前收缩心电图特征：1）期前出现的QRS-T波，其前无相关的P波。2）期前出现的QRS波群形态宽大畸形，时间常0.12s,T波方向多与QRS波群的主波方向相反。3）多有完全性代偿间歇。 本例为插入性室性早搏7.阵发性室上性心动过速n心电图特征： 心动过速突发、突止，频率在160250次/分，节律规则，QRS波群形态一般与正常相似。 房室结双径路时阵发性室上速发生机理心电图特征：(1)QRS波群宽大畸形，时间0.12S，并有继发性ST-T改变；(2)心室律基本整齐，可有不匀；(3)QRS波

21、与P波无关系；(4)偶有P波下传夺获心室，形成“正常化的QRS”(心室夺获)，或部分夺获形成室性融合波，这是判断室性心动过速最可靠的证据。8.阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速在一系列宽大畸形在一系列宽大畸形QRS波中，波中，偶有窦性偶有窦性P波后继介于正常和异位之间的波后继介于正常和异位之间的QRS波，其波，其P-R间期常间期常0.08s。nECGECG：一系列心率极快的宽大畸形：一系列心率极快的宽大畸形QRSQRS波波, ,每每3-103-10个心搏即围绕基线扭转极性一次。个心搏即围绕基线扭转极性一次。持续数秒或数十秒可自行终止，常反复发持续数秒或数十秒可自行终止，常反复发作。作。易转为

22、室颤易转为室颤。n临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。或猝死。n诱因：诱因：(1)(1)先天性长先天性长Q-TQ-T间期综合征间期综合征; ; (2) (2)获得性长获得性长Q-TQ-T间期间期: :低钾、低镁低钾、低镁血症，缓慢心率伴巨大血症，缓慢心率伴巨大T-UT-U波，药物作用波，药物作用等。等。9.心房扑动及颤动n心电图特征： 1）正常P波消失，代替为形态、振幅、间距不一致的心房颤动波（f波），频率为350600次/分。 2）R-R间距绝对不规则，QRS波群形态多正常。(1)(1)房颤房颤(2)房扑心房内大折返引起心房内大折返引起ECG：(1

23、)P波消失,代之以扑动波(F波),为一系列连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率多为250-350次/分,等电位线消失。 (2)根据房室传导比例(F:R)不同,心室率可以整齐或不齐。如F:R是固定的、同比例的（2：1，3：1.), 则心室律是规则的。如F:R不固定或不同比例, 则心室律不齐。10.心室扑动心室扑动心电图特征：正常的QRS-T波完全消失，出现形态、振幅、相对规则的扑动波，频率为200250次/分。 11.心室颤动1、正常的P-QRS-T波消失2、代之为形态大小、宽大、畸形的心室颤波，频率为200250次/分12.房室传导阻滞按程度分为:n度房室传导阻滞、n度房室传导阻滞n度房室传

24、导阻滞三种。度房室传导阻滞n所有心房激动均能下传到心室n心电图特征： PR间期固定延长0.20s（成年人） 度房室传导阻滞n部分心房激动不能下传到心室。n按程度分为: (1)型 (2)型两种类型。型房室传导阻滞（莫氏型） n心电图特征： 呈现文氏现象，即PR间期逐渐延长，直到出现一次QRS波群脱漏，之后又重复前述变化，并呈周期性改变。型房室传导阻滞（莫氏型） n心电图特征： PR间期固定不变（正常或延长）出现按比例的QRS波群脱漏（如呈2：1或3：1或4：1等传导比例）。二度二度IIII型房室传导阻滞型房室传导阻滞（莫氏（莫氏2 2型）型）连续连续2 2次次或或2 2次以上次以上QRSQRS波

25、脱漏。如波脱漏。如3:13:1、4:1.4:1.房室传导的房室传导的AVBAVB。绝大部分绝大部分QRSQRS波脱波脱漏，偶有漏，偶有P P波下传。波下传。度房室传导阻滞n心电图特征： P波与QRS波群完全不相关，心房与心室各自按自身节律激动，心房率快于心室率。QRS波群的形态根据阻滞部位不同，可接近正常或宽大畸形。 三度房室传导阻滞伴交界性逸博心律三度房室传导阻滞伴交界性逸博心律13.束支阻滞 n 希氏束（即房室束）进入心室后，分为右束支和左束支，左束支又分为左前分支和左后分支。临床上，多种因素可以引起束支阻滞或束支分支阻滞。（1）右束支阻滞n心电图特征： 1）V1、V2导联QRS波群呈rs

26、R型或呈“M”型；V1导联R峰时间0.05s；、V5、V6导联S波宽大畸形有切迹，时间0.04s。 2）V1、V2导联ST段压低，T波倒置；、V5、V6导联T波方向直立。 3）QRS波群时间，若0.12s，为完全性右束支阻滞；若0.12s，则为不完全性右束支阻滞。完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞（2）左束支阻滞n心电图特征： 1）、V5、V6导联R波宽大畸形，V1、V2导联QRS波群呈rS型，S波宽大畸形或呈QS型，V5导联R峰时间0.06s。 2）、V5、V6导联q波消失，ST-T方向与QRS波群主波方向相反。 3）QRS波群时间，若0.1

27、2s，为完全性左束支阻滞；若0.12s，则为不完全性左束支阻滞。很少见，很少见，诊断时要排除其他可引起电轴右偏的情诊断时要排除其他可引起电轴右偏的情况。况。14.预激综合征n预激综合征是指在正常的房室传导途径之外，因存在附加的旁路房室传导纤维而导致传导异常。（1）典型预激综合征n心电图特征： 1）QRS波群起始部有预激波（即波） 2）PR间期时间0.12s。 3）QRS波时间0.12s。 4）有ST-T改变。 （2）不典型预激综合征以心电图特征分为两种：短PR间期型和预激波型。 1）短PR间期型n心电图特征： PR间期0.12s，QRS波起始部无预激波。2）预激波型n心电图特征： PR间期正常

28、（或正常值），QRS波起始部有预激波。 一般是经一般是经Kent束传导引起的显性预激束传导引起的显性预激综合征。综合征。ECGECG：(1) P-R(1) P-R间期缩短间期缩短,0.12s ; ,0.12s ; (2) QRS (2) QRS波增宽波增宽, 0.12s, , 0.12s, 起始部有起始部有 预激波预激波( (波波);); (3) P-J (3) P-J间期正常间期正常; ; (4) (4) 继发性继发性ST-TST-T变化。变化。根据预激向量方向可粗略判断旁路的根据预激向量方向可粗略判断旁路的定位，如定位，如V1-V6导联波正向导联波正向, 且且R波为主，波为主，为左室房室旁

29、路，左室后底部预激为左室房室旁路，左室后底部预激(。 如如 V1导联以导联以S波为主波为主, V5、V6 导导联波正向联波正向 。为右侧房室旁路，预激向。为右侧房室旁路，预激向量指向左侧上或下量指向左侧上或下( B型型)。由房结旁路传导引起。由房结旁路传导引起。ECGECG：# P-R# P-R间期缩短间期缩短,0.12s;,0.12s; # QRS # QRS波正常波正常, ,无预激波。无预激波。MahaimMahaim束传束传导引起的。导引起的。ECGECG：# P-R# P-R间期正常间期正常; ; # QRS # QRS波宽大畸形波宽大畸形,0.12s,0.12s。预激综合征引起的房室折返性宽预激综合征引起的房室折返性宽QRS波心动过速波心动过速（经旁路前传，房室结逆传）（经旁路前传，房室结逆传）第七节第七节 药物、电解质对药物、电解质对心电图的影响心电图的影响一、洋地黄类制剂一、洋地黄类制剂n 洋地黄样作用：洋地黄样作用：用药后心电图出现特征性的变化，表现为：Q-T缩短，ST段呈鱼钩样下斜性压低，T波倒置、降低或双向以至于ST-T之间无明确界线。n 洋地黄中毒：洋地黄中毒：频发性室早二联律、室性心动过速、房性心动过速伴2:1AVB、交界性心动过速伴