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丽水学院选派教师到对口帮扶学校课程（科研）进修申请表个 人 信 息姓名性别出生年月曰参加现工作时间职称行政职务政治面貌最高学历学位电话手机从事学科专业申请 进修情况进修课程（学科）进修专业（方向）进修形式（在意向形式前打"）1课程进修2.实践锻炼3科研进修申请进修单位（在意向学校前打"并填写）1.浙江大学2.浙江理工大学3宁波大学4杭州师范大学5.浙江农林大学6.其它自主联系高校名称、导师基本情况（）申 请 人 教 学 或 科 研 基 本 情 况1. 近两年教学情况（含授课课程名称和授课对象及课时）或近两年科研情况2. 近两年参加教学改革情况或近两年参加学术交流情况3教学研究成果（近两年发表的论文、著作）或科研研究成果（近两年发表的论文、著作）进 修 计 划1.进修计划2进修目标及要求级学院思政部意见院（思政部）负责人签字（盖章）：年月日教 务 处教师 发 展 中 心意见教务处（教师发展中心）负责人签字（盖章）：年月日接 受 学 校级学 院系意见院（系、所、中心）负责人签字（章）：年月日接 受 学 校 教 务 处 意 见教务处负责人签字（盖章）：年月日

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