第九章社会医疗保险的管理与监督

1、第九章第九章 社会医疗保险的管理与监督社会医疗保险的管理与监督主要内容：主要内容：社会医疗保险制度管理社会医疗保险制度管理社会医疗保险服务管理社会医疗保险服务管理社会医疗保险参保人管理社会医疗保险参保人管理社会医疗保险的监督社会医疗保险的监督 社会医疗保险管理：社会医疗保险管理： 是指通过社会医疗保险机构和一定的程序，采取是指通过社会医疗保险机构和一定的程序，采取一定的方式、方法和手段，对社会医疗保险活动一定的方式、方法和手段，对社会医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。程。第一节第一节 社会医疗保险制度管理社会医疗保险制度管理社会

2、医疗保险行政管理社会医疗保险行政管理社会医疗保险经办管理社会医疗保险经办管理社会医疗保险基金管理社会医疗保险基金管理社会医疗保险信息管理社会医疗保险信息管理一、社会医疗保险行政管理一、社会医疗保险行政管理（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因（二）社会医疗保险行政管理的类型（二）社会医疗保险行政管理的类型（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职责和作用（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职责和作用（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因（一）政府行使社会医疗保险行政管理职能的原因卖方垄断权利的存在卖方垄断权利的存在效用外部性的更好实现效用外部

3、性的更好实现信息不对称的校正信息不对称的校正第三方付费情况的存在第三方付费情况的存在弱可替代性弱可替代性（二）社会医疗保险行政管理的类型（二）社会医疗保险行政管理的类型社会保障部门管理社会保障部门管理 医疗费用难以控制，成本较高医疗费用难以控制，成本较高卫生部门管理卫生部门管理（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职（三）政府在社会医疗保险行政管理中的职责和作用责和作用规范社会医疗保险制度建立规范社会医疗保险制度建立促进社会医疗保险制度的发展促进社会医疗保险制度的发展监督社会医疗保险制度的运行监督社会医疗保险制度的运行弥补医疗市场的不足弥补医疗市场的不足二、社会医疗保险经办管理二、社会医疗保险经

4、办管理 社会医疗保险经办机构是指在社会医疗保险社会医疗保险经办机构是指在社会医疗保险系统中具体负责社会医疗保险基金的筹集、管理系统中具体负责社会医疗保险基金的筹集、管理和医疗费用偿付等和医疗费用偿付等社会医疗保险业务社会医疗保险业务的机构。的机构。（一）社会医疗保险经办机构的特征（一）社会医疗保险经办机构的特征（二）社会医疗保险经办机构的分类（二）社会医疗保险经办机构的分类（三）社会医疗保险经办机构与商业医疗保险机构的区别（三）社会医疗保险经办机构与商业医疗保险机构的区别（四）社会医疗保险经办机构的组织结构（四）社会医疗保险经办机构的组织结构（五）社会医疗保险经办机构的任务（五）社会医疗保险经

5、办机构的任务（六）社会医疗保险经办机构的管理原则（六）社会医疗保险经办机构的管理原则（七）社会医疗保险经办机构能力因素指标体系（七）社会医疗保险经办机构能力因素指标体系（一）社会医疗保险经办机构的特征（一）社会医疗保险经办机构的特征属于事业单位或非政府组织属于事业单位或非政府组织是独立运营的机构是独立运营的机构是多学科的综合体是多学科的综合体（二）社会医疗保险经办机构的分类（二）社会医疗保险经办机构的分类政府机构型政府机构型独立经营型独立经营型中间型中间型（四）社会医疗保险经办机构的组织结构（四）社会医疗保险经办机构的组织结构 以行政区划为单位设置社会医疗保险经办机构以行政区划为单位设置社会医

6、疗保险经办机构 以行业为单位设置社会医疗保险经办机构以行业为单位设置社会医疗保险经办机构 依据市场需求设置社会医疗保险经办机构依据市场需求设置社会医疗保险经办机构（五）社会医疗保险经办机构的任务（五）社会医疗保险经办机构的任务 参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定参与社会医疗保险有关法律、法规和政策的制定 筹集社会医疗保险基金筹集社会医疗保险基金 保证医疗卫生服务的提供保证医疗卫生服务的提供 偿付社会医疗保险医疗费用偿付社会医疗保险医疗费用 对医疗服务提供方和参保人的监督对医疗服务提供方和参保人的监督 社会医疗保险基金的管理和运营社会医疗保险基金的管理和运营 概括为：概括为： 计划、筹资

7、、服务、付费、监督和管理计划、筹资、服务、付费、监督和管理（六）社会医疗保险经办机构的管理原则（六）社会医疗保险经办机构的管理原则 加强政府对社会医疗保险系统的调控作用加强政府对社会医疗保险系统的调控作用 把握好社会医疗保险经办机构自主运营的范围和把握好社会医疗保险经办机构自主运营的范围和尺度尺度 社会医疗保险经办机构内部宜实行企业化管理社会医疗保险经办机构内部宜实行企业化管理三、社会医疗保险基金管理三、社会医疗保险基金管理（一）社会医疗保险基金的性质与构成（一）社会医疗保险基金的性质与构成（二）社会医疗保险基金的管理机构（二）社会医疗保险基金的管理机构（一）社会医疗保险基金的性质与构成（一）

8、社会医疗保险基金的性质与构成 按实际用途分：按实际用途分： 社会医疗保险责任准备金社会医疗保险责任准备金 社会医疗保险意外准备金或调剂金社会医疗保险意外准备金或调剂金 社会医疗保险管理基金社会医疗保险管理基金 社会医疗保险滞纳金社会医疗保险滞纳金 社会医疗保险费年度收支结余社会医疗保险费年度收支结余（二）社会医疗保险基金的管理机构（二）社会医疗保险基金的管理机构四、社会医疗保险信息管理四、社会医疗保险信息管理（一）社会医疗保险信息的概念与特点（一）社会医疗保险信息的概念与特点（二）社会医疗保险管理信息系统（二）社会医疗保险管理信息系统（三）社会医疗保险管理信息系统的组成及其功能（三）社会医疗保

9、险管理信息系统的组成及其功能 （四）社会医疗保险管理信息系统的建立（四）社会医疗保险管理信息系统的建立 （五）社会医疗保险管理信息系统的安全（五）社会医疗保险管理信息系统的安全第二节第二节 社会医疗保险服务管理社会医疗保险服务管理“三、二、一三、二、一”管理方法管理方法三个目录：三个目录：基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录、基本医基本医疗保险诊疗项目目录疗保险诊疗项目目录和和基本医疗保险医疗服基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准目录务设施范围和支付标准目录两个定点：定点医疗机构和定点零售药店两个定点：定点医疗机构和定点零售药店一个办法：定点医疗机构医疗服务费用偿付办法一个办法：定点医疗

10、机构医疗服务费用偿付办法第二节第二节 社会医疗保险服务管理社会医疗保险服务管理主要内容：社会医疗保险用药、诊疗及设施管理社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理社会医疗保险医疗费用偿付办法管理一、社会医疗保险用药、诊疗及设施管理一、社会医疗保险用药、诊疗及设施管理（一）社会医疗保险药品目录（一）社会医疗保险药品目录（二）社会医疗保险诊疗项目（二）社会医疗保险诊疗项目（三）社会医疗保险医疗服务设施标准（三）社会医疗保险医疗服务设施标准（一）社会医疗保险药品目录（一）社会医疗保险药品目录 社会医疗保险药品目录纳入、排除、删除药品的条件社会医疗保险药品目录纳入、排除、删除药品的条件 社会医疗保险药

11、品目录的结构及分类社会医疗保险药品目录的结构及分类 社会医疗保险药品费用的偿付原则社会医疗保险药品费用的偿付原则 社会医疗保险药品目录的遴选与调整社会医疗保险药品目录的遴选与调整 社会医疗保险药品目录的执行社会医疗保险药品目录的执行24基本医疗保险药品目录 总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便总的原则是：临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场保证供应的药品、市场保证供应的药品 类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族类别为：西药、中成药（含民族药）、中药饮片（含民族药）药） 20112011年：年： 调整后的新版目录西药、中成药、民族药品调整后的新版目录西药、中成

12、药、民族药品种共种共24212421个个25药品目录甲类和乙类的区分 甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品甲类目录：临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。中价格低的药品。 支付原则：基本医疗保险的规定支付。支付原则：基本医疗保险的规定支付。 乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中乙类目录：可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比比“甲类目录甲类目录”药品价格略高的药品。药品价格略高的药品。 支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保支付原则：先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。险的规定支付。（二）社会医疗保险定点医疗机构和

13、定点零售药店管理1、定点医疗机构 定点医疗机构是指通过有关部门资格审查，并与社会医疗保险经办机构签订协议，为社会医疗保险参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的医疗机构。 2.定点零售药店 定点零售药店是指通过有关部门资格审定，并与社会医疗保险经办机构签订合同，为社会医疗保险参保人员提供处方外配和非处方药零售服务的药店。第三节第三节 社会医疗保险参保人管理社会医疗保险参保人管理主要内容：主要内容： 规范参保人就医程序规范参保人就医程序 明确应查处的就医情形明确应查处的就医情形 多种途径发现就医异常情况多种途径发现就医异常情况 严肃查处违规行为严肃查处违规行为（一）规范参保人就医程序（一）规范参保

14、人就医程序 规范门诊就医程序及行为规范门诊就医程序及行为 规范住院就医程序及行为规范住院就医程序及行为 规范转诊转院程序及行为规范转诊转院程序及行为 规范急诊抢救就医程序及行为规范急诊抢救就医程序及行为 1.规范门诊就医程序及行为规范门诊就医程序及行为 评医保卡挂号 领取病例 到科室就诊（如有需要化验、检查） 评处方划价记账 到药房取药2.规范住院就医程序及行为规范住院就医程序及行为 评社会医疗保险证（卡）、入院通知书和门诊诊疗资料办理住院住院手续。 出院时： 社会医疗保险基金偿付的费用只需记账，个人自付的费用需用现金支付。3.规范转诊转院程序及行为规范转诊转院程序及行为主诊医生提供病历摘要主

15、诊医生提供病历摘要 提出转诊理由提出转诊理由 填写外地转诊审核申请表填写外地转诊审核申请表 科主任签科主任签字同意字同意 送医务办和业务院长审核并加送医务办和业务院长审核并加盖公章盖公章 经社会医疗保险经办机构核准经社会医疗保险经办机构核准。（二）明确应查处的就医情形（二）明确应查处的就医情形 月普通门诊就诊次数累计15次以上 连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上 月普通门诊医疗费用累计6000元以上 等等（三）多种途径发现就医异常情况（三）多种途径发现就医异常情况 信息管理监测系统 违规行为举报制度 （四）规范急诊抢救就医程序及行为（四）规范急诊抢救就医程序及行为 警告、通报批评、罚款

16、、用人单位给予行政处分、犯罪的移交司法机关依法追究其刑事责任第四节第四节 社会医疗保险的监督社会医疗保险的监督主要内容：主要内容：社会医疗保险监督的含义与功能社会医疗保险监督的含义与功能社会医疗保险监督的基本原则社会医疗保险监督的基本原则社会医疗保险监督的方式社会医疗保险监督的方式社会医疗保险监督的内容社会医疗保险监督的内容一、社会医疗保险监督的含义与功能一、社会医疗保险监督的含义与功能（一）含义和必要性（一）含义和必要性 是指享有社会医疗保险监督权的监督是指享有社会医疗保险监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序主体，通过法定的方式，依据法定的程序对社会医疗保险系统中各方的行为进行监

17、对社会医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程督和控制的综合管理过程必要性：必要性： 1、定点医疗机构与社会医疗保险经办机、定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之间的矛盾构之间的矛盾 2、医生与被保险人之间的矛盾、医生与被保险人之间的矛盾 3、疗效与医疗费用之间的矛盾、疗效与医疗费用之间的矛盾 4、社会医疗保险基金的筹集与偿付之间、社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛盾的矛盾 5、期望与结果之间的矛盾、期望与结果之间的矛盾（二）社会医疗保险监督的功能（二）社会医疗保险监督的功能制约功能制约功能参与功能参与功能预防功能预防功能反馈功能反馈功能二、社会医疗保险监督的基本原则二、社会医疗保

18、险监督的基本原则目的性原则目的性原则客观性原则客观性原则异体监督原则异体监督原则超前监督原则超前监督原则经济性原则经济性原则三、社会医疗保险监督的方式一般监督一般监督专门监督专门监督职能监督（财政、审计、物价）职能监督（财政、审计、物价）社会监督社会监督四、社会医疗保险监督的内容（一）对参保单位的监督（一）对参保单位的监督（二）对定点医疗机构的监督（二）对定点医疗机构的监督（三）对参保人的监督（三）对参保人的监督（四）对社会医疗保险机构的监督（四）对社会医疗保险机构的监督（一）对参保单位的监督（一）对参保单位的监督选择性参保选择性参保少报工资总额少报工资总额突击参保突击参保（二）对定点医疗机构的监督（二）对定点医疗机构的监督 监督内容：监督内容： 不合理用药不合理用药 违规用药违规用药 药房换药药房换药 不必要检查不必要检查 违规记账违规记账 乱收费乱收费 不坚持出入院标准不坚持出入院标准 医疗机构工作人员利用工作之便多开药医疗机构工作人员利用工作之便多开药 虚报社会医疗保险医疗费用金额虚报社会医疗保险医疗费用金额 谢谢！下节课 专题