第五章护理管理与质量持续改进

1、精选优质文档-倾情为你奉上第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法511院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5111有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【查阅资料】（时限为1个年度) 1.护理管理组织体系架构图。2.医院制订的各层级护理管理人员的配置标准、任聘条件、岗位职责（符合湖南省医院护理工作规范的要求）

2、。3.医院专题研究护理管理工作会议记录(至少每半年1次)。4.医院制订的护理工作管理目标。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【现场核查】1.核查对各层级护理管理人员职责与目标考核的意见，评价考核结果与个人绩效挂钩。2.抽查各层级护理管理人员的年度考评资料。3.查职能部门的检查记录。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院现有的护理管理体系运转有效，符合“统一、精简、高效”的原则，在强化护理管理、提高护理质量与水平方面体现层级管理作用。 【访谈调查】访谈临床科主任、医师、护理人员(各2名)，测试对护理管理体系运行效益、职责履行情

3、况的满意度，满意率90%。5112医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【查阅资料】（时限为1个年度) 1.医院制订的护理工作中长期规划、年度计划。2.医院为落实年度计划而制订的实施方案。3.相关培训资料。4.年度护理工作总结。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有年度总结。【现场核查】1.抽查2个职能部门 (不含护理部)的年度工作计划和工作总结，有具体措施配合或支持护理部门的工作，推进护理工作规划与实施方案的落实。2.抽查上一年度护理计划中的3

4、个指标(其中之一为人力资源支持)，指标达标率80%。3.基本建立起病人陪检、后勤保障等支持系统。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门建立了对护理工作规划和计划落实情况的追踪分析、考核机制，定期分析规划（计划）执行中存在的问题，及时调整，使护理工作得到持续改进。512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5121执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【查阅资料】（时限

5、为1个年度） 医院制订的护理垂直管理体系工作方案。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【现场核查】1.医院明确各层级护理管理部门与人员的职责。2.医院制订的对各层级（医院科室病区）护理管理人员的考核方案。3.核查护理部主任、 副主任等人员的履职履责情况。4.抽查科护士长、病区护士长(各2名)的履职履责的情况。 【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。【查阅资料】1.医院制订的护理管理部门与相关科室及职能部门的职责划分与加强工作协同的具体规定。2.护理部门与相关科室、职能部门的联席会议记录。3.抽查后勤、人事、医务等职能部门的部门会议

6、记录中，有落实联席会议决议的相关工作部署。【跟踪核实】医院提供案例说明，通过采取职能部门联席会议制度，协调解决护理工作中的一些具体问题。 5122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的落实护士条例的相关制度与管理办法。2.结合医院护理管理工作的实际，修订相关工作程序。3.全院在岗护理人员执业注册名单。4.职能部门对全院护理人员执业资格检查记录。 【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【现场核查】1.核查职能部门的监督检查记录。2.抽查2个病

7、区各5名在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门及时纠正违反护士条例的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。 513实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5131实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【查阅资料】（时限为1个年度）

8、1.医院制订的护理人员分层分级管理办法与框架。2.各层级护理人员的准入标准、能力标准及相应的工作内容与岗位职责、考核标准与绩效分配标准。3.护理人员分级管理档案。4.医院对护理人员进行相关岗位培训的资料； 【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【现场核查】1.抽查2个病区的岗位职责、工作规范落实情况。 2.查看科护士长、病区护士长(各2名)的工作手册。3.抽查2个科室(或病区) 的自查总结、整改意见。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，随机抽取1个案例，评价职能部门监管检查的情况及所提出整改意见的落

9、实情况。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。【现场核查】核查2个病区护理人员（各5名），在岗护理人员按照能力分级上岗的比例90%。514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5141实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2相关人员知晓上述内容并履行职责。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的医院护理管理整体目标（年度工作计划、护理质量控制标准、继续教育等）和考核办法。2.抽查2个病区的护理管理目标、考核办法。3.职能部门对护理目标执行情况的检查记录与考核记录。4.职能

10、部门组织对全院护理人员进行培训的资料。【】符合“C”，并1科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【现场核查】1.抽查2名科护士长的工作手册，定期对护理管理目标进行自检自查。2.抽查2个科室护理目标管理月考评记录。3.职能部门的检查记录、会议记录与情况通报、整改报告与年度评价报告。【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长(各1名)，了解其对护理管理目标内容的知晓度，知晓率100%。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。【现场核查】1.核查

11、医院对职能部门、科（病区）护士长目标管理成效考核与个人奖惩挂钩是否落实。2.抽查2个病区护理目标管理与持续改进的成效。5142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的护理常规与操作规范。2.医院制定的护理核心制度与考核办法。3.组织对护理人员进行核心制度与岗位职责的培训、考核资料。4.职能部门的检查记录。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反

12、馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【访谈调查】询问2个病区各2名护理人员对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率100%。 【现场核查】抽查2名病区护士长的工作手册，了解对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的检查、考核与整改情况。【跟踪核实】从职能部门、科护士长的检查记录中各抽取1个案例，追踪病区对检查整改意见的落实情况。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程，护理核心制度落实好，持续改进有成效。【现场核查】1.从临床护理实践指南抽取“常见症状护理”中的2项护理规范，随机在病区现场观看2名护理人员的操作，是否符合

13、规程、规范的要求。2.从湖南省医院护理工作规范抽取“护理工作核心制度”中的2项核心制度，随机在病区现场观看2名护理人员的执行情况。5143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【查阅资料】（时限为1个年度）1.体现科室（病区）专科特色的护理常规。2.科室（病区）组织护理人员培训的资料。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【现场核查】抽查2个科室或（病区）专科护理常规，能体现护理管理人员根据本科室专科护理的实际，定期对护理常规进行补充、修改、完善。【访谈调查】询问2

14、个有专科护理的病区护理人员（各2名），了解其对病区专科护理常规的知晓度，知晓率90%。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。【访谈调查】询问2个科室（或病区）各5名患者，了解对专科护理的满意度，满意率90%。【现场核查】抽查2名患者的专科护理实施情况，符合有关规范要求。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在开展新项目、新技术时，对相应的专科护理常规进行补充与完善，使新项目、新技术的应用与推广能得到完善的护理工作的跟进与支持。5144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关

15、文件的规定与程序。2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院发布的修订护理制度、职责、常规的文件。2.医院或科室组织对修订生效的护理制度、职责、常规进行培训的资料。3.职能部门对修订生效的护理制度、职责、常规进行检查、考核。4.修订的资料有标识。【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解对修订规定与程序和修改后的相关制度的知晓度，知晓率100%。 【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。【跟踪核实

16、】医院提供案例说明，职能部门对修订后制度的执行情况跟踪检查、考核，进行阶段性效果评价。5145定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握相关护理管理制度。【查阅资料】（时限为1个年度）1.护理管理制度年度培训计划、培训内容与时间安排。2.医院或科室开展护理管理制度培训的资料。 【B】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【跟踪核实】从职能部门对护理管理制度培训情况检查记录发现的问题中抽取1个作为案例，追踪整改情况(或评价效果)，【访谈调查】询问4名护理人员(科、病区各2名)，了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。 【】符合“B

17、”，并对培训后的效果情况有追踪与评价，有持续改进。【现场核查】核查职能部门对培训后的效果情况的追踪与评价资料，并有相应的整改措施与整改效果评价。二、护理人力资源管理评审标准评审要点评审方法521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的护理人员管理规定、岗位职责、工作标准及考核办法。2.医院对

18、护理岗位相关人员培训的资料。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。【现场核查】1.抽查护理部工作人员、科护士长、病区护士长、护士各2名(共8名)，其符合所在岗位的职责、工作标准要求。2.核查职能部门的绩效考核资料。【访谈调查】询问4名护理人员（含科、病区护士长各1名），了解其对本部门、本岗位的人员资质与履职要求的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门对护理人员岗位职责、工作标准的落实情况有追踪、评价，对存在

19、的问题及时改进。5212对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【查阅资料】(时限为1个年度) 1.各级护理人员资质审核办法与程序规定。2.职能部门对护理人员资质情况年度总结。3.全院护理人员执业资质一览表。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。【现场核查】按护理在岗人员随机抽取一定比例，核对护理人员资质，符合率100%。 【访谈调查】询问护理部工作人员、科护士长各1名，了解其对护理人员资质审核规定与程序的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺

20、陷，有追踪和评价，持续改进有成效。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院严格执行护理人员资质管理的有关规定，定期组织检查，对存在的问题与缺陷有持续改进。5213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的聘用护理人员的规定、办法，其中明确了聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.医院制定的职工薪酬分配方案及其执行规定。3.医院与聘用人员签订的协议。 【】符合“”，并1有相关职能部门

21、(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制。2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【访谈调查】询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。【现场核查】抽取在岗聘用护理人员5名，核查人事科、护理部及用人科室对其管理的相关资料。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。【访谈调查】按在岗聘用护理人员2%的比例随机抽取，采取问卷调查的方式，测试聘用护理人员对薪酬分配方案的满意度，满意率95%。5214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【

22、】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的职工年度薪酬分配方案中有体现护理人员同工同酬的条款规定。2.医院人事报表的护理人员年离职率。【现场核查】查看近2年护理人员总数、离职名单及人数，计算离职率，每年10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院采取多种措施，不断提高护理人员福利待遇，不同用工形式的护理人员实现同工同酬，享有同等福利待遇、社会保险，护理人员的离职率逐年降低。【】符合“”，

23、并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。【访谈调查】采取问卷调查的方式，测评不同用工形式的护理人员对薪酬和福利待遇满意度，满意率95%。【现场核查】依据近3年医院护理人员调配、离职统计报表（抽取3个病区核对），计算护理人员年离职率5%。5215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的医务人员职业防护管理办法、职工带薪休假及医疗保健管理的相关规定。2.护理人员年度体检资料。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【现场核查】1.抽查消毒

24、供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）的防护设施与用品，符合国家职业防护的要求与医院的相关规定，符合率100%。2. 抽查消毒供应中心、手术室和肿瘤、外科病区（各1个）各1名护理人员，检查防护措施执行与用品使用情况。【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪相关检查程序与整改措施落实情况。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。【现场核查】1.核查职能部门对相关制度落实情况的追踪和评价资料。2.核查医院用于护理人员岗位职业防护的经费。3.核查护理人员岗位职业防护的设施。522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原

25、则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【查阅资料】（时限为1个年度）1.护理单元护理人员配置方案（配置标准为每位护士平均负责病人数8人）。2.护理人力资源发展规划与实施方案。【】符合“”，并每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【现场核查】1.抽查2个病区（内、外科各1个），按检查时间段，计算每位护士平均负责病人数8人。2.抽查2个病区（内、外科各1

26、个）各2名住院患者（护理级别为一级护理），核对承担护理工作的护理人员符合护理级别与病情的要求，符合率100%。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况，能够依据护理人员能力、专业特点，按照湖南省医院护理工作规范护理人员分级配备的要求配备，符合率100%。5222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.紧急护理人

27、力资源调配规定与实施方案。2.医院组织对护理管理人员、储备护理人员培训、考核的资料。3.储备护理人员名册与调配记录。【】符合“”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2对储备人员有培训、考核。【访谈调查】1.询问护理部工作人员、科护士长及病区护士长各1名，测试对紧急护理人力资源调配的规定、方案的知晓度，知晓率100%。2.随机抽取护理储备人员3名，测试对紧急调配相关规定、工作要求的知晓度，知晓率100%。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。【模拟演练】模拟紧急情况下，调配储备的护理人员（演练方案临时公布），从医院提供的储备护理人员名册中，随机确定接收调配

28、护理人员，全部在规定的时间内到达指定工作岗位，与演练要求的符合率100%。523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5231根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致：（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.41。（3）护士与实际床位之比不低于（2.5：1）（3：1）。 （4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【现场核查

29、】1.根据医院提供的在岗护理人员名册、病房护理人员名册、ICU（含全院所有重症监护）护理人员名册、手术室护理人员名册，核查评审检查当日实际开放床位、ICU实际床位、手术间数，计算临床一线护理人员占护理人员总数、病房护理人员总数与实际床位比、ICU护士与实际床位之比、手术室护士与手术间之比，其比例符合标准要求，符合率100%。2.核对2个病区护理人员（各2名）的护理岗位说明书。3.核对2个病区护理人员（各2名）的专业技术职称聘任书，符合岗位要求。【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于0.61（床位使用率96%，平均住

30、院日小于10天）。3基于护理工作量配置护理人员。【现场核查】1.核查评审检查当日病房护理人员总数与实际开放床位比，按照有关政府部门文件确定的医院编制床位数，计算评审检查当日床位使用率，评价评审检查当日病房护理人员总数与实际床位比是否符合标准要求，符合率100%。2.抽查2个病区（内、外科各1个），查看评审检查前1个月的护士排班表，调查该病区评审检查前1个月的床位使用率与平均住院日，评价是否基于护理工作量调整护理人员，符合率100%。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力分级配备情况，能根据患者的病情，配备相应级

31、别、专业能力的护理人员，符合率100%。5232对护理人力资源实行弹性调配。【】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院建立护理人力资源储备调配库的资料。2.医院已实施的护理人力弹性调配方案及实施效果评价报告。3.护理人员弹性调配记录。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。【现场核查】抽取2个病区，调取评审检查前1个月的出院病人的病历与床位使用率记录，评价该时间段病区收住患者特点、护理等级比例、床位使用率及护理人员排班表情况，符合弹性人力资源

32、的原则要求，符合率100%。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。【跟踪核实】核对职能部门的全院异动护理人员名单（评审当年度的）抽取1个事例作为案例，评价是否实行了统一调配，调配的实施情况与效果，调配到位率100%524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核

33、方案制定应充分征求护理人员意见。【查阅资料】（时限为1个年度）1.护理人员绩效考核方案。2.护理人员年度绩效考核结果与分析报告。3.征求护理人员对绩效考核方案的意见与建议。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【访谈调查】询问10名护理人员（护理部工作人员、科护士长、病区护士长、临床病区护士、功能科室护士各2名）：1.了解对现实行的绩效考核方案的满意度，满意率90%。2.了解对制定方案程序的满意度，满意率100%。3.测试对方案的知晓度，知晓率80%。【现场核查】核对评审前1年度护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩的

34、比例为100%。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。【访谈调查】随机抽取20名临床一线岗位的护理人员（非管理人员），采用问卷调查的方式，测评绩效考核方案是否体现优劳优得、多劳多得，是否起到调动护理人员积极性的作用，综合认同率95%。525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5251有护理人员在职继续教育培训和考评。【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度。2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院护理人员的在职继续教育培训与考评制度、在职继

35、续教育计划。2.明确专职部门和专职人员负责落实的文件。3.医院支出的培训经费、购买培训设备设施的凭证。4.职能部门组织培训、考核的资料。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。【现场核查】1.核查医院培训与考评方式，结合临床要求，体现专科特点。2.核对培训考评结果与评优、薪酬挂钩的实例。3.核对医院年度预算护理专项培训经费的落实凭证。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。【现场核查】1.了解医院制订的护理人员在职继续教育培训与考评制度的情况。2.评价培训制度的可操作性，培训计划实施效果。5

36、252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员。2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院专科护理人员培养规划。2.医院开展专科护理人员日常训练的设备设施清单。3.承担专科护理人员培训的师资名单。4.医院制订的专科护理人员培训方案与计划。【】符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。【现场核查】1.根据医院临床工作的需要，接受省级以上9个专科培训（含进修），获得培训资质

37、人员的比例占医院专科护理人员的比例10%。2.随机抽查省级9个专科培训的护理人员10名，安排在所接受培训的专科岗位上，从事专科护理工作的比例为90%。【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。【现场核查】现场了解省级卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地的设施与场地、师资情况。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院每年对培训工作进行评价总结，查找存在的问题，提出改进措施，持续改进培训工作。三、临床护理质量管理与改进评审标准评审要点评审方法531根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5311

38、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的护理分级制度。2.护理人员培训的资料。3.实施分级护理的标识（标识有利于保护患者的隐私）。【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【访谈调查】1.随机询问4名医师（2个病区各2名），了解对分级护理工作的满意度

39、，满意率为100%。2.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），询问其对责任护士、本人病情与对应的护理级别的知晓度，知晓率100%。3.随机询问4名护理人员，是否了解分级护理的内容，知晓率100%。【现场核查】1.随机抽取4名住院病人（2个病区各2名），检查护理级别标识、护理工作内容与质量是否符合综合医院分级护理指导原则的要求与医院的规定，符合率100%。2.随机抽查职能部门、科室的工作记录。【跟踪核实】从职能部门的检查记录发现的问题中，抽取1个作为案例，追踪其检查过程、发现的问题是否准确，提出的改进措施是否落实，符合率100%【】符合“”，对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。【跟

40、踪核实】从职能部门的分级护理成效分析报告中，抽取1个事件作为案例，追踪其改进的效果是否达到预期的目标。532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5321优质护理服务落实到位。（重点）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录

41、，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。3.医院组织培训的资料【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖率50%。【现场核查】1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。2.核查征求患者意见与建议本。3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。5.查2个科室有护理人员绩

42、效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例80%。【访谈调查】1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率80%。2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。 【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2患者与医护人员满意度高。【现场核查】1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教

43、育、康复指导和心理护理等的掌握程度80%。3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。【访谈调查】1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【查阅资料】（时限为1个年度）抽查护理部及两个病区制定的“

44、以病人为中心”的责任制整体护理实施方案。【现场核查】1.查2个病区派班情况（本年度的两个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。2.抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。3.医院征求患者意见与建议，以及开展满意度调查的资料。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，

45、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【现场核查】1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制定有针对性的危重患者的护理计划并实施。2.抽查2个病区对责任护士工作定期与不定期检查、指导的资料，核查对存在问题所提出改进措施的执行情况与整改效果。3.抽查职能部门定期对责任制整体护理落实情况进行检查、评价、分析、反馈的资料，评价对所发现的问题，所提出整改意见是否可行，执行的效果。【访谈调查】询问2名患者或家属对疾病和护理的重点内容的了解情况。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。【现场核

46、查】1.核查医院对各科室整体护理工作考核资料（近2年的），有数据说明护理质量持续改进。2.抽查医院在科室进行的患者满意度调查。534有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院编印或制定的危重患者护理

47、常规及抢救技能、生命支持设备操作规范、危重患者紧急处置与报告规定与程序。2.护理人员进行危重患者护理理论及技术培训的资料。3.抽查患者病情评估资料。【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【考试考核】抽查ICU、急诊科、内科、外科、介入各1名护理人员，现场考核心肺复苏与心电监护仪、呼吸机、除颤仪、简易呼吸囊操作与使用（抽其中1项考核）合格分80分，合格率90%。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。【跟踪核查】从职能部门对护理人员培训、训练的考核评价报告中抽取1个案例，追踪对存在的问题所提出的整改意见

48、和整改效果。5342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。【查阅资料】（时限为1个年度）1.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。2.医院制定的危重患者风险评估、安全护理制定。3.医院或科室组织护理人员进行培训的资料。4.查看2个病区对危重患者风险评估与防范措施，有效性评估。5.查看2个病区根据专科特点，制订的危重患者护理质量监测指标及实施监测的数据资料。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化

49、，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【现场核查】抽查ICU、急诊科和内科、外科（各1个病区）危重患者各1名：1.核查病区根据患者的病情变化所采取的有针对性护理措施是否落实到位（如休克患者药物过敏应急处理、输血反应防范与应急处理、窒息防范与应急处理等）。2.根据专科特点，评价所采集有针对性的监测指标。3.所建立的高危患者护理危险因素评估，其评估内容是否准确、项目是否齐全。【】符合“”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。【现场核查】1.抽查2个病区的质量监测指标

50、监测方法与数据的准确性，评价对改进危重患者护理质量所发挥的作用。2.核查评审前1年全院危重患者护理质量监测指标统计报告，评价对改进危重患者护理质量的指导作用。535遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1.围手术期护理常规、围手术期护理处置流程。2.术前患者及家属确认制度。3.查看1个病区术前、术后护理人员与患者及家属沟通的记录。4.查看1个病区手术患者护理情况交接记录。【】符合“”，并1执行围手

51、术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。【现场核查】抽查2名评审当日的手术患者，跟踪患者术前、术中、术后全过程，评价是否按围手术期护理常规与相关规定、流程实施围手术期护理、评估与患者交接，符合率100%。【】符合“”，并落实围手术期护理工作，效果良好。【跟踪核查】 从职能部门对围手术期护理检查所发现的问题中抽取1个事例再作为案例，评估其检查程序、内容与评价结果，并对所发现的问题及提出的改进措施，是否整改到位，体现工作的严谨性、规范性和专业技术水平。536遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。536

52、1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。【】1有医嘱核对与处理流程。2有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医嘱查对制度、核对与处理流程。2.药物不良反应与治疗反应处置流程与应急预案。3.护理人员进行相关培训的资料。【】符合“”，并主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【跟踪核实】1.从职能部门的检查记录中，抽取1个事件作为案例，对其检查中发现的问题与提出的整改

53、建议进行评价，了解整改建议的执行情况。2.跟踪1个住院病例，了解护理人员在执行治疗、给药等操作时查对是否规范，记录是否完整，符合相关制度与规定。 【】符合“”，并有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。【现场核查】1.查看护理部主任、科护士长、病区护士长的护理工作记录，是否按要求对查对制度的执行情况进行监督检查。2.抽查2个病区对查对制度、用药与治疗反应处置制度执行情况的评价与分析记录，并有不断改进的措施。537遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。5371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。【】1在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2按照输血技术操作规范进行操

54、作，观察记录输血过程。3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【查阅资料】（时限为1个年度）1.输血查对制度、输血技术操作规范与输血反应报告、处理流程与应急预案。2.抽查2个病区的输血反应报告。【】符合“”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【现场核查】1.抽查2份在院住院病历，输血前是否严格执行双人查对双签名，护理观察记录是否完善。2.随机查看1名护士是否按输血操作技术规范实施操作。3.抽查职能部门（输血科）的临床输血过程质量管理监控报告。【】符合“”，并对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事件作为案例，了解职能部门对输血过程质量监控情况，对护理操作规范化的监督检查。【现场核查】检查科室（病区）对输