三级医院复审资料之追踪检查法手册--临床组检查手册

1、临床组追踪检查手册一、临床组检查人员及分工安排(一临床组共六人检查,检查时间为三天。(二 检查范围:内科、 外科各二科、 手术室、 麻醉科、 重症医学科、 病案室、 介入科、 血液净化中心、 康复科、 中医科、 医务处、 质量处。 二、时间安排(一时间自行安排,但是必须包括科室主任汇报、科室早交班及至 少内、外各一个科室三级医师查房。(二追踪检查;(三撰写检查总结。三、检查方法(一临床科室:(1各参加早交班,参加 1次教学查房过程。(2检查以下记录本:交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡 病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病 例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动

2、记录本、危重病例抢 救登记与上报记录本。(3检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的 急救流程、各种预案(包括消防、停电、以及值班人员替代预案 。 (4现场查看:急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室 诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排 情况、 手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、 医师的执业资格1和注册情况、抽查 2名医师现场考核诊疗操作等。(5现场询问:随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知 晓、健康教育知识的知晓以及住院感受;随机询问医护人员:核心制 度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗 规范,临床路径,抗菌

3、药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记 与报告以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。追踪检查之一:抗菌药物的合理应用 :选取应用抗菌药物的病例, 询 问管床医师相关知识了解医师有无培训, 是否考核合格和授权有 无培训制度及落实情况有无监管记录。追踪检查之二:手术病人安全管理 :在手术室选取当日手术病例, 检 查查对制度的落实, 手术风险检查者的填写、 主刀医师和麻醉师的资 格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医 师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的 制度和培训。追踪检查之三:医患纠纷处置 :从财务处电脑调阅评审前一年度医患 纠纷赔付账单选择赔付金额较多

4、的 5个病例在医务处医患纠纷管 理档案询问管理程序和相关知识调阅该 5个病人的归档病例检 查讨论、整改意见追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。 追踪检查之四:危急值登记与报告 :在运行病例上获取危急值项目 查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检 查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录 差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。2追踪检查之五:不良事件登记与上报 :从不良事件登记本调取一例病 人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护 人员相关制度的知晓率追查职能部门的相关登记与上报记录查 职能部门相关制度查相关知识培训记录查职能部门的监管记录。

5、 追踪检查之六:临床路径管理 :随机选取纳入路径管理的 1例病例 调阅病历, 检查路径落实情况询问相关医护人员对临床路径管理知 识的掌握情况查科室登记本和定期总结分析材料查职能部门相 关规定查培训资料查监管记录查全院临床路径管理领导组、 专 家组名单及活动记录现场从 HIS 系统中调阅该病种前 1年出院病例 数,统计入径率。(二急诊科:(1现场询问:急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急 诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与 120联系协作情况 、急 诊病人转运、多学科协作等情况。(2现场查看:急诊科布局、诊室分布(至少设置内外妇儿 、相关 检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设

6、备及其完好、医护人 员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。 (3文字材料:相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置 预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救 病人的记录、急救病人的登记本(统计抢救成功率 、观察病人的观 察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交 接记录。3追踪检查之七:急诊急救流程与绿色通道 :随机跟随一急诊病人, 从分诊、 挂号候 诊诊疗接待急诊检查取药或住院或留观等全过程, 并询问相关 医护人员相关制度的知晓率。(四重症医学科:(1文字材料:管理制度(含医院感染管理制度 、岗位职责、技术 规范、收住病人的范围、转入

7、和转出的标准与流程、工作人员的培训 证书与执业资格证书等,其他记录本参照临床科室。(2现场询问:对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的 知晓率、 对医院感染相关知识的知晓率、 危重病人诊疗规范的掌握情 况、 ICU 的人员配备、职称结构、床位设置等。(3现场查看:布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气 源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。(4检查病历:了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症 评分系统的运用,了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 (5 追踪检查之八:重症医学科管理 :随机选取一份使用呼吸机病人的病历:检查是否符 合转入标准转运交接记录联合查房记录

8、危重程度评分记录 呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、 多重耐药菌等监控等知 识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度 的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职 能部门对 ICU 的监管记录等。4(五介入诊疗管理:(1现场查看:介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配 置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案(佩戴剂 量计 。(2 现场询问:管理制度和岗位职责的掌握情况, 介入诊疗规范和 操 作技术规范的熟悉程度、 心肺复苏等急救技术的掌握情况。 相关临床 科室设置与协作情况、 介入科人员配备及值班情况、 急诊介入诊疗工 作开展情况以及医院感染防控知

9、识知晓率等。(3文字材料:管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介 入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介 入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、 医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。 追踪检查之九:介入诊疗管理 :随机选取一例介入诊疗的病历, 检查其适应症和禁忌 证术前讨论和术前小结操作者资质抗菌药物的使用知情同 意手术记录病例随访资料相关信息储存与上报情况职能部 门监管记录。(六 血液净化管理:(1现场查看:血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格 证书、 血透设备配备、 急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求 等

10、。(2现场询问:血液净化室的人员配备、管理、工作量;工作人员5对管理制度、 质量控制、 专科操作技术规范以及医院感染等知识的了 解情况、岗位职责履职情况等。(3文字材料:各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制 度。诊疗常规和技术规范、 血液透析的相关记录、不良事件上报登记 本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、 透析液和其他用品检测记录、 意外紧急情况与并发症处理的预案和记 录等。(4抽查 5份病历:查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。(5 追踪检查之十:血液净化管理 :选取正在进行血液净化治疗的一例病人, 询问其就医 感受和相关健康教育知识的掌握情况 调阅该病

11、人病历、 检查适应症 掌握情况及相应记录 调阅该病人血液净化记录 询问医师对病人 病情的掌握情况以及相关制度、 岗位职责的掌握情况 查看科室培训 记录 追查相关制度的落实情况 查看医院职能部门的督查记录。 (七病案管理:(1现场查看:病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出 院病案的信息查询系统、病历复印室等;(2现场询问:病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情 况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对病案书写规范的知晓 率、保障病案安全及可获得性的措施等。(3文字材料:管理制度(病历书写、质量考评、归档、保管、借 阅、复印、查询等系列制度 、岗位职责、防止病历丢失的措施以及6催还询记

12、录、 病历书写规范培训记录、病历质量监控与考评记录。 职能部门督查记录、 定期分析病历质量的记录、 医疗信息报表及分析 记录等。追踪检查之十一:病案管理 :从临床科室出院病人登记本随机选调一病例病案室微机 查询系统查询相关信息调阅该病人的归档病历检查病历封面填 写情况和 ICD 分类编码情况 考核书写医师病案书写规范掌握 情况 询问培训情况查看培训记录。(八医务处和质量处追踪检查之十二:新技术管理 :选取开展的新技术一项:查申报书填写情况(申报人资 质 查科室讨论记录和审批意见查医院学术委员会讨论审批记录 查职能部门质量追踪和动态管理记录评价该项技术的先进水平 和安全性调阅该项技术的 2份病历

13、,检查适应症掌握情况。追踪检查之十三:核心制度落实情况 :选取核心制度一项:评价该制度内容的完整性、 规范性、 合法性与可行性查相应培训资料查考核记录查临床医 护人员掌握情况抽调相应病历资料, 检查落实状况查职能部门督 查资料查定期分析反馈资料查再培训资料。追踪检查之十四:危重病人管理 :随机从临床科室选取 1例病危病例在医务处检查有 无上报记录查危重病例上报与管理制度询问临床医务人员对制7度的知晓率抽调该病人病历,检查危重病人抢救与管理情况。 (十手术治疗管理与持续改进追踪检查路径:调取四个科室病历各 4份, 4级手术 2例 (其中 1例为内植物为高值 耗材 、 重大手术 1例、急诊手术 1

14、例, 非计划再手术 1例主刀医师 的授权资格、能力相符(证明材料患病病情评估、术前讨论、 手术小组医师资质、手术治疗计划(方案及实施记录知情同意 (手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等预 防使用抗菌素合理性重大、 急诊手术制度落实情况手术记录 及术后管理记录及时性术后医嘱(术者 、术后监护记录术 后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导术后特殊治疗 指征并发症防治“骨关节”、 “脊柱手术”的风险评估有无 预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。(十一康复科管理追踪检查路径:急性运动系统损伤或住院颅脑外伤康复医师对每个患者有 明确诊断与功能评估制定康复治疗计划, 体现临床早期康

15、复介入 服务康复医师、 治疗师、 护士、 患者及家属共同落实康复计划 康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、 预期目标、 患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗, 有详 细记录规范的医疗文书 (诊疗标准与规范、 按规定实施的各种康 复训练治疗和训练过程记录规范康复治疗与治疗效果评定(4个方面记录患者及家属评价记录。(十二中医科管理(1现场检查:中医科为一级临床科室(人事科资料 +医疗信息报 名有无独立病区有中医门诊(专业设置 。医师、护士资 格,科主任、护士长资质。中医科工作制度,岗位职责,诊疗规范及8培训、 教育材料。 中医会诊制度、 转诊制度及会诊记录本、 操作

16、规范。 中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。 (2抽查不同级别医生护士查以下知晓率达 100%。中医科工作制度、 岗位职责及诊疗规范、 护理常规、 技术操作规范。 质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。(十三麻醉管理与持续改进(1现场检查之一:麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落 实到每一位麻醉师材料。 执业麻醉师专业理论和技能培训、 考核合格 材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理。麻醉科主任、护士长职称,麻醉前病情评估制度(含 4项内容 ,麻 醉术前讨论制度(高风险、新手术等 ,麻醉前知情同意制度,麻醉 过程中意外与并发症处理规范与流程。科室

17、质控小组的组成,质控小组工作职责、工作计划、工作记录, 完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范,有无定期自 查、评估分析、整改。麻醉质量数据库的建立 -麻醉质量安全相关数 据(各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量,麻醉 意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者 steward 评分 4分 等严重并发症例数, 各类术后患者自控镇痛 CPCA 。 有无定期分析指 标:数据变化趋势和原因,年度麻醉质量报告。现场检查之二:麻醉后复苏室手术治与复苏室床位 3:1,医 护人员满足需要。复苏室设备:无创血压、血氧饱和度及监护设备、 呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料,设备维护 记录。 输入、 输出标准与流程及交接规定与流程, 输出患者有 steward 评价标准,完整的监护记录及进、出准确时间。追踪检查路径:现场抽 2例 4级手术病例查对麻醉师授权资格与能力相符 (中 级以上 麻醉前访视病人并有完整的病情评估 (麻醉前病情评估9的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟 施手术的麻醉选择和麻醉风险评