2018年护理不良事件案例成分析年度报告

1、范文范例指导学习2017年护理不良事件案例成因分析报告2017年不良事件报告统计分析如下：2017年共发生护理不良事件4件, 其中院内压疮1例、跌倒/坠床3例。一、2017年护理不良事件汇总NO27年1-4季度发生不良事件教7年:LY季度发生不良 生件数word版本整理分享2017年护理不良事件类型分布年护理不良事件类星分布2027年护理不良事件职称分布二、主要不良事件分析（一）跌倒/坠床3例：1.患者跌倒/坠床情况分析 2C17年睦麻原因匚伊心2.患者跌倒/坠床原因分析患者及家属护士药物寄啕工作量大陪护不到位道医行为差责好心燔者及氧属未遵守操隹规程陪护行啦防护用具使用不当一 /健康宣教包患者

2、年腌堀鼠所位j有胃评估入足评估病喟不及.时部司制度卫生I既的铃一J地面对坠床跌倒原因不够重视一二生可无访,鹊安全防龙 敦肓少护毛、员配备不足坐箕无事背床栏未拉起为什么跌倒/坠床？管理环境3.整改措施评估不足对评分枢准不掌握家属拒绝 配合治疗科室没有为超 负荷的工作进 行有效温压风险前见病人多，夜班护理人员少无奖罚措施床护配备不足, 防护措施不到 位配合'治疗健康宣教天气热. 出汗多基石出护理落其不到位分批护理制度 执行不到位重点环节监未及时给予控不到位指导意见无水垫病床太理护士长病床无丐垫床亦士女h玄啰去潮湿，被动体位责任心不强工作里心N :动功能减退防护菖养不良意识差无软枕便盆质蚩差

3、护理型透气性差，不及时更换为什么发生压疮？(1) 60岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋 艮花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生 | k倒，加强此类患者的管理。(2)对老年、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。(3)对有跌倒高危因素的患者，如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患 再加用床栏，必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护，以保证患者安全， J 并列入交班内容。(4)嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋。(5)病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手、防滑 垫和呼唤器

4、。|(6)加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。(7)加强健康宣教、落实好生活护理。(8) 一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、 骨折或肌肉、韧 带损伤等情况'已合医生采取必要的急救而并及日报护W、护理部。 |(二)院内压疮1例：1 .原因分析2.(1)加强对护士的培训，强化学习压疮相关知识，内容包括压疮基础知识、 管理制度、管理流程、预防及治疗措施等，通过小讲课、业务学习及晨间提问 等方式进行反复强化培训，进行典型案例分析，以增强护士对压疮管理的重视。 对Braden评估量表逐项进行反复学习

5、，并以具体的病例进行讲解，让护士能 正确使用Braden评估量表，对该表的预测作用有清楚的认识， 避免以经验判 断压疮危险的现象。(2)对新入、转科、大手术、病情改变、危重的患者，护士应认真检查，运 用压疮危险因素评估表评估皮肤情况，当面交清、确认并做好记录、签名。(3)对高龄、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等“压疮高 危患者”护士在护理过程中，应加强预防压疮护理措施，建立翻身卡，床头挂 警示牌进行提示，以重点护理和监控。并加强交接班，避免发生皮肤压疮。(4)严格执行患者皮肤交接班制度。对难免压疮及高危患者采取各班床旁皮 肤交接并做好记录。(5)根据患者具体情况制定合理的针对性压

6、疮预防措施并严格落实。(6)落实压疮的预防措施 定时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；采 用翻身床、气垫床等。保护患者骨隆突处。保持患者皮肤和床单的清洁干燥。避免摩擦力和剪切力。长期卧床患者每日进行全范围关节运动， 维持关节的活 动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生。(7)做好患者心理护理与健康教育，取得患者及家属的配合。要求床位护士 加强对患者的健康宣教，使患者及家属认识到压疮的严重性， 教会其正确使用 便盆、尿壶等用具，保持床单位清洁、干燥，协助护士翻身、拍背。并由责任 护士评估其工作质量。8）落实压疮报告、认定制度及奖惩制度 患者入科2h内对皮肤情况进行全 面评估，发现住院患者出

7、现皮肤压疮，无论是压疮高危、院内发生还是院外带 来，均要24h以内及时登记上报。对新入患者未进行评估、患者压疮高危、 院外压疮未及时上报，未及时采取积极有效的护理措施，如因护理不当发生的 “非难免压疮”，与个人绩效考核挂钩。三、预防护理不良事件发生措施1 .认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先 对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱，查明问清后方可处理。执行医嘱时必 须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。组织全体护理人员学 习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执 行。2 .严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、

8、昏迷病人按需 要加防护栏，对躁动病人应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。3 .组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己 的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示， 按医院 统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。4 .加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病 护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握， 加强带教 培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。5 .实习生入科进行入科前培训，学习相关制度、要求，加强对护生及带教老师 的管理，严防护理单独进行侵入性操作。6 .加强安全管理，每季度召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性 的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒 /坠床事件发生，降低护理风险的发生。差错的出现往往表现为连锁反应， 也就是经过多个环节多双眼睛，但就是 没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康 复中起