阻塞性睡眠呼吸暂停综合症诊疗进展张挪富

1、睡眠呼吸暂停综合征诊治进展某某呼吸疾病研究所 X挪富睡眠呼吸暂停综合征Sleep Apnea Syndrome是指各种原因导致睡眠状态 下反复出现呼吸暂停和低通气现象，引起低氧血症和高碳酸血症，从而使机体发生 一系列病理生理改变的临床综合征，病情逐渐开展可出现肺动脉高压、肺心病、呼 吸衰竭，高血压、心律失常等严重并发症。流行病学美国SAS发病率为2%-4%男性多于女性，老年人发病率更高， 西班牙1.2%-3.9%，澳大利亚高达 6.5%,日本约1.3%-4.2%，我国某某的统计约 3.62%。定义和分类一、 定义 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停

2、低通气指数超过5次/小时以上。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度 （幅度） 较根底水平降低 50%;睡眠呼吸暂停低通气指数Apnea Hypopnea Index，AHI 指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。二、分类 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹运动的情况，分为中枢型，阻塞 型，混合型，其中以阻塞型最常见。中枢型指呼吸暂停时胸腹运动同时消失；阻塞 型指呼吸暂停时胸腹运动仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半局部为中枢 性特点，后半局部为阻塞型特点。病因和发病机制一、中枢性睡眠呼吸暂停综合征CSAS单纯CSAS较少见，一般不超过10%

3、，可与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征同时存在，多数有神经系统或运动系统的病变，如神经系统、自主系统的病变，或肌肉疾 患，如膈肌的病变、肌强直性营养不良、肌病，或脑脊髓的异常，如枕骨大孔发育 畸形、脊髓灰白质炎等，局部充血性心力衰竭也可出现中枢性呼吸暂停。其发病机 理不甚清楚，可能与如下因素有关：睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反响性减低，中枢神经系统对低氧血症和其它病理状态下引起的呼吸反响控制的不稳定性，呼气与吸气转换机制异常等。二、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征OSASOSAS占大多数，多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理根底，如肥 胖、过敏性鼻炎、鼻息肉、扁桃腺肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、舌体

4、肥 大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。局部内分泌疾病如甲 状腺功能减低、肢端肥大症等常合并 OSAS其发病机制可能与睡眠状态下上气道 软组织、肌肉的可塌陷性增加有关，此外，与神经和体液、内分泌等因素的综合作 用有关。临床表现一、白天的临床表现1 、嗜睡是OSAS最常见的症状，轻者表现为工作时间或上下午困倦、睡意， 或开会时打瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾 车时打瞌睡导致交通事故。2 、头晕乏力由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次 数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕，疲倦，乏力。3 、神经行为异常 注意力不集中、精细操

5、作能力下降、记忆力和判断力下 降，症状严重时甚至不能胜任工作而失业，老年人可表现为痴呆症。夜间低氧血症 对大脑的损害以与睡眠结构的改变，尤其是深睡眠减少是主要的原因。5、晨起头痛常有清晨头痛，隐痛多见，不剧烈，可持续 1-2小时，有时需服止痛 药才能缓解。与血压升高、颅内压与脑血流的变化有关。6 、个性变化 烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于 与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。7 、性机能减退约有30%勺患者可出现性功能障碍，甚至阳萎。二、夜间临床表现1 、打鼾是OSAS主要症状，鼾声不规如此，上下不等，往往是鼾声-气流停 止喘气鼾声交替出现，一般气流中断停止的

6、时间为20-30秒，个别长达2分钟以上，可观察到患者有明显的紫绀。2、呼吸暂停75 %的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担心呼吸不能 恢复而推醒患者，OSAS者，有明显的胸腹矛盾运动，呼吸暂停多随着喘气、憋 醒、或响亮的鼾声而终止。3 、憋醒呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动、甚至抽搐，或 突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。4 、多动不安 因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。5 、多汗 出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力增加和呼 吸暂停后高碳酸血症有关。6 、遗尿 局部患者出现遗尿，随SAS台疗后症状的改善而消失。7 、睡眠行为异常表现为恐惧、惊叫、呓

7、语、夜游、幻听等。三、全身器官损害的表现局部患者以全身系统器官损害为首要临床表现。1、高血压病内科治疗效果不好2、冠心病各种类型的心律失常3 、肺心病和呼吸衰竭4 、缺血性或出血性脑血管病5 、精神异常如躁狂性精神病或抑郁症6 、糖尿病四、CSASffi OSAS勺临床表现特点由于CSAS和OSAS的原发病、发病机理不同，临床表现也各具特点 （表-1）:表一 1中枢型阻塞型正常体型多数肥胖失眠，嗜睡少见困倦，白天嗜睡睡眠时经常觉醒睡眠时很慢少觉醒轻度，间歇性打鼾鼾声很大，严重抑郁智力损害，晨起头痛,夜间遗尿 轻微性功能障碍性功能障碍五、体征CSA舸有原发病的相应体征，OSAS患者可能有如下体征

8、。表2肥胖(BMI > 28kg/m * 2 3)颈围> 40cm鼻甲肥大鼻中膈弯曲表一2下颌短小、后缩悬雍垂肥大扁桃腺和增殖体肥大舌体肥大SAS病情程度分级表-3病情分度AHI次/小时夜间最低SaG%轻度5208589中度21408084重度> 40< 80CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面。一原发病的治疗积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。二呼吸兴奋药物主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪、乙酰唑胺和茶碱类。三氧疗可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暂停和低通 气的次数，

9、对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症。四辅助通气治疗对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用有创机械通气和无创正压 机械通气，二、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的治疗一一般治疗1、减肥包括饮食控制、药物或手术。2、体位改变 侧位睡眠，抬高床头。3、戒烟酒，防止服用镇静剂。二药物治疗疗效不肯定，曾用乙酰唑胺、安宫黄体酮、普罗替林、茶碱等治疗，如有过敏 性鼻炎、鼻阻塞等可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状三器械治疗1、 经鼻持 续气道 内正压 nasal-continuouspositive airwaypressure,n-CPAP 丨治疗严重OSAS患者的首选治疗方法，可以消除夜间打

10、鼾、改善睡眠结构、改善夜 间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，白天嗜睡、头痛与记忆力减退等症状也 显著改善。适应症：AHI >20 次/h的患者；2AHK20次/h，但白天嗜睡等症状 明显的患者；3手术治疗失败或复发者；4不能耐受其它方法治疗者。副作用：口鼻粘膜枯燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择适宜的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。禁忌症：昏迷，有肺大泡、咯血、气胸和血压不稳定者。2、双水平气道内正压bilevel positive airway pressure，BiPAP治疗呼吸机吸气和呼气相分别给予不同的压力，更符合呼吸生理过程，增加了治 疗依从性，疗效同n-CP

11、AP无差异，适用于CPAFE力需求较高的患者，老年人有心 肺血管疾患者。3 、自动调压智能化Auto-CPAF呼吸机治疗呼吸机根据患者夜间气道阻塞程度的不同，压力随时变化。疗效和耐受性优 于n-CPAP治疗，但价格贵，难以普与。呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需最低有效治疗压力也随时变化。因此在患者确诊OSAS并同意承受CPAP治疗后，应在医院先行压力滴定试验，得出最优治疗压力，调定后在家 中长期治疗，并定期复诊，根据病情变化调整压力。对局部患者可以进展分夜监测 和治疗，即同一晚上前半夜进展2- 4小时PSG监测，后半夜进展 CPAP压力滴定

12、，可以节省时间，降低治疗费用。必须符合下属条件：前半夜诊断AHI > 40次/h :CPAP压力滴定超过3小时；CPAP压力要完全消除卧位状态下 REMffi 非REM睡眠期所有呼吸暂停和低通气事件。如果不能满足上述条件，应进展整夜 PSG监测，并另选整夜时间进展CPAP1力滴定。4 、口腔矫治器oral applianee, OA 丨治疗根据作用方式和部位的不同，分两类。1舌治疗装置：睡眠期间戴用该装置时，在其前端的囊腔内产生负压吸附舌 体向前。耐受性差，已很少应用。2下颌前移器 是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部与 舌骨前移，使上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。

13、适应症：原发性鼾症； 轻、中度OSASS者；不能耐受其它治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者 不宜米用。四手术治疗1 、气管切开术或气管造口术最早期治疗严重OSAS患者的方法，随着 CPAP和悬雍垂软腭咽成形术的应 用，已很少采用。2、鼻手术对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，根据不同原因可采用鼻中隔矫正术、鼻 息肉摘除术、鼻甲切除术等。3 、悬雍垂软腭咽成形术uvulopalatopharyngoplasty ， UPPP是目前最常用的手术方法。适用于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，悬雍垂粗长与扁桃体肥大者。并发症有术后出血、鼻腔反流感染等，值得注意是， 术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低

14、氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险， 会延误进一步的治疗。手术时必须行有效的呼吸支持，防止发生窒息。4 、激光辅助咽成形术禾I用激光进展咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进展，降低了手术风险。疗效和适应症同UPPP5 、等离子低温射频消融术是一种射频软组织微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。手术简单，创伤小，适应症：原发性鼾症或轻中度 OSAS患者AHI < 30次/h。由于临床应用时间短，目前很难评价其疗效尤其是远期疗效，需临床进一步 观察。6、正颌手术包括下颌前徒术、颏前徒术、颏前徒和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前徒术等。适用于各种原因的下颌后缩、小畸形、腭盖低平与下颌弓

15、狭窄等患者。可单独 进展，也可作为UPPP治疗失败的后继局部。术前应认真确定阻塞的部位，严格限 定于舌根水平狭窄与非手术治疗无效或不能耐受的轻、中度患者。* BMI, body mass index体重kg/ 身高 m五、实验室和其它检查1、血液检查 病情时间长，低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不 同程度的增加。2、动脉血气分析 病情严重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、 高碳酸血症和呼吸性酸中毒。3、胸部X线检查合并肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺 动脉段突出等相应表现。4、肺功能检查 病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。5、心电图 有高血

16、压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变 化。诊断根据典型临床症状和体征，诊断 SAS并不困难，确诊并了解病情严重程度和类 型，如此需进展相应的检查。一、多导睡眠图polysomnography. PSG丨监测记录夜间6-8个小时睡眠期间的脑电图、眼动图、肌电图，鼻和口腔气流、 鼾声、胸、腹呼吸运动，心电图、外周血氧饱和度、肢体活动、体位等参数，然后 通过计算机进展数据处理作出诊断。根据 AHI和夜间最低氧饱和度(SaQ%),将SAS 患者分为轻、中、重度表一 3。二、屡次小睡潜伏时间试验multiple sleep latency test, MSLT方法是白天10，12，14，16，18时，每间隔2小时行一次睡眠测试，要求 测试环境无声音和光线等刺激影响，每次小睡持续30分钟，计算患者的平均睡眠潜伏期。可以评估患者嗜睡的程度，对 SAS诊断有一定意义。平均睡眠潜伏期 5分钟者为嗜睡，5 10分钟为可疑嗜睡，10分钟者为正常。鉴