耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌

1、耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌一、 概述（一） 定义耐甲氧西林金黄色葡萄糖菌（MRSA），是一种对甲氧西林具有耐药性的菌株，于1961年首次在英国发现。甲氧西林是一种耐青霉素酶的抗生素，MRSA除了对甲氧西林耐药性外，对其他所有-内酰胺类和头孢类抗生素耐药；MRSA还可通过多种机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、和利福平类等产生不同程度的耐药。（二） 分类临床分型 MRSA临床上可以分为携带SC-Cmec 的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）以及典型的医院获得性、地方性、对多种抗生素耐药的医疗保健相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(HA-MRSA).HA-MRS

2、A是在住院48小时后才被证实，且曾在过去1年内有住院、手术、透析史，或曾长期住在养老院、持续留置导管或经皮装置、曾经培养出MRSA。但CA-MRSA则没有以上特点。CA-MRSA应为：患者在门诊或入院48小时以内分离的的MRSA菌株；该患者1年内无住院或长期护理院等医疗机构接触史；无外科手术及透析史；无长期留置导管或人工医疗装置；无MRSA菌株分离史。另外因为MRSA携带者大多数无症状，最初获得MRSA感染（或携带）场所不易确定。（三） 生物学特性MRSA为直径约1m的球状细菌，易存在于呼吸系统及皮肤表面，属革兰阳性、溶血性、兼性厌氧菌，过氧化氢酶阳性，氧化酶阴性。它可在1545生长，并可在1

3、5%的NaCl溶液中生长。MRSA可导致一系列的化脓性感染，实物中毒及中毒休克综合征。其化脓性感染从小的皮肤变（如疖、痈）到严重的感染（如肺炎、乳腺炎、静脉炎、脑膜炎、泌尿系统炎症），并可到达深部引起骨髓炎、心内膜炎等。MRSA是医院感染的一种严重病原菌，常见于外伤或手术后，体内留置的导管周围。MRSA还可通过向食物中排出肠毒素而引起食物中毒，向血液中释放超级抗原而引起中毒休克综合征。MRSA感染致病后常在局部或全身引起非特异性炎症反应，并可引起难以控制的致命的败血症。（四） 耐药（感染）现状金黄色葡萄糖球菌（SA）也是引起呼吸道感染的常见致病菌之一，近年来患病率明显增加，SA占了导致医院获得

4、性肺炎所有病原菌的20%30%，MRSA分离率超过ICU院内感染所有病原菌的55%。与铜绿假单胞菌和不动杆菌一样，MRSA也经常引起迟发性肺炎，特别是在机械通气的患者。医院内获得性肺炎（HAP）中，SA肺炎的患病率仅次于铜绿假单胞菌肺炎，占第2位。SA具有天然的耐青霉素的特性，近年来随着广谱抗生素的大量应用，产-内酰胺酶的SA菌株已达90%以上，而且MRSA的感染率也在迅速增加，MRSA具有多重耐药性，仅对万古霉素等少数抗生素敏感，随着MRSA感染的迅速增加和万古霉素的用量加大，现在已经出现了对万古霉素产生耐药的MRSA。因此，应该重视SA，特别是MRSA引起的肺部感染。通过社区和医疗卫生环境

5、中注意基础卫生并采取预防措施，MRSA能够有效地控制住。而当MRSA对一些抗生素耐药时，我们还可以使用其他一些抗生素。因为MRSA存在很多不同的菌株，所以并不存在一种统一的“标准化治疗”。（五） 药物治疗1. 推荐药物 万古霉素作为治疗侵袭性MRSA感染的一线药物已经有很多年了，然而，目前一些报道已经指出了它的局限性，从而使人们不得不重新评价它在治疗MRSA的最低抑菌浓度（MIC）升高以及杀菌速度降低有关。万古霉素本身的局限性包括低的组织穿透能力（特别是肺部）、相对缓慢的杀菌速率以及它的毒性。另外，万古霉素中度耐药的金黄色葡萄糖球菌（VISA）和万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）的出现预

6、示着万古霉素对金黄色葡萄糖球菌的敏感性正在下降。基于以上因素，在使用万古霉素时，一定要正确诊断疾病，正确做好药敏并且监测药物浓度来保证足够剂量给药。目前已经有一些万古霉素的替代药物通过了美国FDA的批准，它们包括利奈唑胺、达托霉素、替加环素和奎奴普丁-达福普汀，还有一些正在研究的药物对MRSA也有很好的抗菌活性，如头孢比普和3种新的糖苷类药物：oritavancin、dalbavancin和telavancin。利奈唑胺是合成噁唑烷酮类药物，与50S核糖体作用从而阻止细菌蛋白质的合成，它被FDA批准用于治疗复杂的皮肤和软组织感染以及院内获得性肺炎。达托霉素是一种环化的脂肽类药物，可以引起细菌细

7、胞膜的去极化，可用于治疗MRSA引起的皮肤软组织感染和血流感染，但不能用于MRSA引起的肺炎，因为它的活性可被肺泡表面活性剂抑制。替加环素是米诺环素的衍生物，与30S核糖体亚基结合从而阻止蛋白质的合成，被批准用于治疗复杂的皮肤和软组织感染。头孢比普的作用机制是能与MRSA产生的PBP2紧密结合，从而阻止MRSA细胞壁合成，其即被FDA批准用于复杂的皮肤软组织感染和医护相关肺炎。Oritavancin是一种半合成的糖肽类药物，其作用机制时破坏跨膜蛋白，对万古霉素耐药的葡萄球菌有抗菌活性。Dalbavancin也是一种半合成的糖肽类药物，可以阻止细胞壁的合成，在体外有抗MRSA的活性。Telava

8、ncin是另一种半合成的糖肽类药物，其作用机制是阻止细胞壁的合成和破坏细胞膜的屏障功能。2. 各种MRSA感染的治疗（1） 皮肤和软组织感染：MRSA定植与该菌所致皮肤软组织感染往往很难区分，发热、外周血白细胞计数升高或炎症标志如C反映蛋白升高提示感染。1） 蜂窝组织/手术部位感染：由于四环素对现有英国菌株（如EMRSA-15）体外敏感性高，推荐用于成人皮肤和软组织感染，但需除外菌血症或心内膜炎高危患者（但国内菌株对四环素耐药率高）。具有发生菌血症的高危因素的皮肤和软组织感染患者，可考虑用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。如果单药治疗失败，可根据药敏试验结果联合使用利福平或夫西地酸，但需要进行正

9、规临床试验。不宜过多食用利福平。莫匹罗星和夫西地酸，可用于浅表部位感染，包括褥疮感染。软膏可用于预防腹透管口感染、血透管感染或整形外科手术部位感染。但局部用药易出现耐药，所以最好与全身治疗同时应用。2） 静脉输注部位感染：严重病例推荐静脉用糖肽类或利奈唑胺。轻症感染可口服其他有效药物。出现局限性红斑的轻症感染患者应拔除输液针，并予口服抗菌药治疗。（2） 泌尿道感染：肾功能正常的患者，根据药敏试验结果可选用四环素，也可选用甲氧苄啶或呋喃妥因。（3） 骨和关节感染：通常疗程较长，抗生素的选用根据药敏试验结果结合患者病情而定。人工关节MRSA感染推荐联合使用万古霉素和利福平，或万古霉素和夫西地酸，或

10、根据药敏试验结果联合口服以下药物中的2种，包括利福平、氟喹诺酮类、甲氧苄啶或夫西地酸。急性假体感染，早期（症状出现2天内）手术对保存假体很重要。对于慢性感染患者，应进行外科清创，取出假体。用带有万古霉素等抗生素的水泥珠或丙烯酸水泥可用于修复关节成形术。（4） 菌血症和感染性心内膜炎：血透患者有MRSA感染易并发脓毒性关节炎和心内膜炎。万古霉素治疗金黄色葡萄球菌（包括MRSA）菌血症的疗效优于替考拉宁。起搏器感染需要取出起搏器，用药与人工关节感染相同。无并发症的菌血症推荐用糖苷类或利奈唑胺，疗程至少14天。患有心内膜炎或可能发生心内膜炎的患者，需要更长的疗程，并应采用经食管超声心动图评估疗效。（

11、5） 呼吸道感染：MRSA上呼吸道感染少见。下呼吸道MRSA感染可发生于支气管扩张、肺囊性纤维化等患者。MRSA所致支气管扩张感染，宜根据体外药敏试验结果选用非糖苷类。应注意鉴别下呼吸道MRSA感染与定植。MRSA肺部感染推荐选用糖苷类或利奈唑胺治疗。（6） 眼部感染：庆大霉素或氯霉素可用于眼浅部感染。（7） 清除带菌者：指南中不推荐鼻部单用莫匹罗星清除有皮肤破损的患者或医务工作者的带菌状态，因易产生耐药菌。如果当地MRSA对莫匹罗星买药率低，需进行大型双盲安慰剂对照研究以确认莫匹罗星清除带菌是否有效。不推荐口服万古霉素作为预防用药或清除MRSA用药。（8） 外科手术部位感染预防：需要接受手术

12、的患者，如以往有MRSA定植或感染史但未知是否已清除者，需接受糖肽类预防用药，或联合应用对其他病原菌有效的抗生素。如果患者有重新出现MRSA带菌的危险或患者来自MRSA高度流行的机构，建议使用糖苷类。二、 耐药性（一） 国外报道1. 背景资料（1） 患者，女，59岁。因急性呼吸衰竭入院。有发热、寒颤、咳嗽、肌痛、流感样症状3天，给予非甾体类抗炎药治疗。入院后查体，呼吸困难、干咳、双肺啰音，BP60/30mmHg。无皮疹和腹泻。胸片显示双肺肺泡弥散性浸润，无胸腹腔积液。实验室检查：白细胞减少（1.66109/L），轻度血小板减少（115000/mm3），低氧血症（PaO2/FiO2=61），乳酸

13、性酸中毒（pH=7.29，乳酸=4.45mmoL/L）。（2） 患者，男。16个月。因发热和短促呼吸入院。有类似感冒症状14天，发热2天。检查发现，右眼睑有睑腺炎，发绀，心动过速185次/分，呼吸急促72次/分，体温39.8，有两侧粗呼吸音，右肺有支气管肺泡音。胸片示肺叶合并右侧胸膜腔积液。实验室分析显示：白细胞减少、血小板减少，C反应蛋白升高、低氧血症。静脉给予舒巴坦氨苄西林、头孢噻肟，并开始吸入氧气。氧气饱和状态没有得到改善，并观察到弥漫性血管内凝血（DIC）。考虑为败血症性休克，因此患者被转入儿科加强监护病房，并进行插管和机械通气。舒巴坦氨苄西林改为美罗培南，头孢噻肟继续使用。第3天血培

14、养发现MRSA.（3） 患者，男，52岁。因慢性湿疹入院，伴有发热、寒战。入院前数周，曾因湿疹性损害引起的感染用药物治疗，口服氨苄西林、氯唑西林和头孢唑林。检查显示：口腔T40，BP95/55mmHg，没有可听到的心脏杂音。左腿的蜂窝组织炎使湿疹性皮肤损害复杂化。胸片显示右-中部肺炎。观察到中性粒细胞增多、血小板减少，凝血酶原时间延长、胆红素水平升高。开始抗菌药物敏感实验，一个血样鉴定出游MRSA，苯唑西林MIC 4g/ml，另一鉴定出甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA），苯唑西林MIC 0.5g/m。（4） 患者，男，16岁。土著居民。跆拳道中左肩受击打，疼痛1个月，然后轻度发热，夜里尤

15、甚，体重减轻，不舒服。临床检查因左肩和前臂的肌肉萎缩而运动受限、肩关节，没有压痛，红斑或肿胀。进一步检查：Hb103g/L；WBC 9.4个/mm3；血沉（ESR）98mm/h；C反应蛋白69mg/L；左肩X线检查：上半个肱骨骨质溶解扩散到下半个肱骨头；CT:广泛的溶骨性病变，包括广泛性腺体病变和骨周围非特异性的软组织肿胀。骨活组织检查发现有肉芽组织的严重炎症，可以看到脓肿和坏死骨的碎片，革兰阳性球菌感染，没有恶化迹象和严重骨髓炎症。活检培养到MRSA，社区获得性，无多药耐性。开始以300mg利福平，1日2次，夫西地酸500mg，1日3次。1周后进行了左肩的骨髓炎检查，次月逐渐好转，体重恢复。

16、未见不良反应。4周后，炎症因子、血红蛋白恢复正常。治疗持续6周。（5） 患者，男，36岁。携带AIDS，1997年6月在德国科隆大学医院就诊，高热，右髋部呈进行性疼痛，持续6周。1986年诊断有AIDS。曾患有卡氏肺囊虫性肺炎、肺结核，鹅口疮复发，治疗药物包括齐多夫定、拉米夫定、氟康唑、磺胺甲恶唑。1996年车祸中严重脑外伤导致轻度偏瘫，时有癫痫发作。右髋部疼痛入院前2个月肌肉注射治疗，手术排脓治疗右臀脓疮的复发。未进行培养。医学检查发现其右大腿移动困难，手术部位无刺穿伤疤。右臀部无肿胀，不热，T38.2；R28次/分；HR108次/分；右臂痉挛性偏瘫，警觉。实验室检查：血红蛋白10.8g/d

17、l；白细胞计数3000l；CD4计数20l；血小板计数131000l；C反应蛋白184mg/L；碱性磷酸酶1490U/L。胸片和肾盂正常。三维立体骨扫描发现右髋臼区域有示踪剂微量聚集。血培养延迟，直到培养结果出来才用抗菌药治疗。住院第2天，其中1个培养结果出非溶血性葡萄球菌，因有污染，误诊为凝固酶阴性葡萄球酶。经验治疗用克林霉素，600mg/8h。第4天，第2天的2个培养结果均显示凝固酶阳性，诊断为耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌。形态学为光滑的荚膜的葡萄球菌（SCVs）开始用万古霉素治疗，1g/12h。然而患者状况迅速恶化。6天后死于感染性休克。尸检显示深部的坐骨结节骨髓炎，SCVs和金黄色葡萄球

18、菌被培养出来。（6） 患者，男，56岁。2005年11月由于高钾血症和容量过度负荷诊断为2型糖尿病和慢性肾衰。住院第4天，高热39，右臂患有与静脉注射有关的蜂窝组织炎，采血2份进行血培养，初期治疗口服头孢氨苄。血培养之一结果为MRSA，对甲氧苄啶和四环素敏感。再次治疗应用口服甲氧苄啶，回家继续口服，10天疗程。由上肢蜂窝组织炎随后好转。但是2006年1月患者再次就诊，容量负荷过大，尿毒症症状。11日，移入透析管，透析后患者回家，2月20日在另一个疗养院，出现恶心和精神症状，不发热，低血压，透析导管处触痛，2个血培养显示MRSA。导管移除，万古霉素治疗。心电图显示心内膜炎，上腔静脉可见血栓。3月

19、1日血培养显示MRSA。万古霉素治疗后培养阴性，MIC未变，6周的疗程。抗凝治疗也进行。治疗过程中万古霉素浓度均20g/ml。4月24日，患者再次来到首次治疗的疗养院，双膝病情恶化，背疼，行动不便。腰背X线显示L4-5处皮质不规则，磁共振成像显示该处有炎症，晚上患者发热，呕吐。夜间，呼吸暂停，没有脉搏，瞳孔散大。进行心肺复苏。接下来的4天里，神经功能未恢复，5月1日死亡。腰部活检显示VISA,MIC为8g/ml。菌株为USA300CA-MR-SA，对万古霉素中度敏感。（7） 2005年6月初，一个俱乐部的运动员，约35人，均有软组织感染。10月份，市立卫生所报道该俱乐部的一个成员在医院，脓培养

20、为MRSA，其他成员也有皮肤感染，进行隔离。进行筛选后发现，总数56人，42个俱乐部成员，另外还有14个舍友。11人被确认为MRSA感染，情况如表1-1所示。为防止进一步污染，该俱乐部被教育，防止传染。所有人初期均用磺胺甲基异恶唑治疗，1周后，若伤口未愈则继续治疗。7个患者仍为MRSA阳性，伤口再次感染。加用莫匹罗星应用5天。其中一患者，湿疹，MRSA阳性。为了确定MRSA的分型，进行电泳实验，所有MRSA都一样，诊断为欧洲CA-MRSA ST80-MRSA-菌株，spa型为t044、ST80、SCCmec、PVL阳性。均对苯唑西林、四环素、夫西地酸耐药，对利福平、万古霉素、替考拉宁敏感。表1

21、-1 MRSA运动员及接触人群感染状况（荷兰，2005）编号患者年龄（岁）感染类型感染部位MRSA鼻携带者MRSA胃肠道携带者再次感染1运动员34脓肿不明确不明确未检测不明确2运动员30疖腿是未检测是3运动员43未说明手臂是是是4运动员33未说明前臂是是是5运动员33疖腿否未检测否6运动员34疖膝盖否未检测否7运动员22疖腿是未检测是84号运动员室友31未说明脸不明确否不明确9运动员18未说明臀部是是否10运动员20未说明足跟是未检测否11MRSA(-)运动员的室友39脓肿腋窝否是否12对手33疖腿不明确未检测否（8） 患者，男，58岁。在一个养猪场工作，2007年7月30日在意大利cremo

22、na市因发热1周、右臀部疼痛、肥胖、饮酒（1.5L/d）入住医院外科，因高血压而服药，5年内未去卫生保健所，此次住院，右臀部极其疼痛，近期没有创伤，也没有感染。实验室检查C反应蛋白（298mg/L）和白细胞增多（28000个/mm3），中性粒细胞增多。经验治疗静脉注射青霉素-舒巴坦。结合临床症状诊断为蜂窝组织炎，脓性肌炎。骨盆多房性脓肿，因持续高温（38.5），抽脓后，第3天加用口服环丙沙星，血和脓性培养为MRSA，对糖肽类、利福平、利奈唑胺、吉他米星敏感，对复方磺胺甲恶唑、大环内酯类、克林霉素和氟喹诺酮类耐药。运用万古霉素和利福平治疗，患者情况好转，24日后出院。对该农场其他成员进行细菌培养

23、，为MRSA，对猪进行隔离，对农场5个地方粉尘进行培养，检出7株MRSA。（9） 患者一，女，7岁。因高热住院（39.5），右腹股沟痛，诊断为右髋关节感染。外科排脓，且进行头孢唑林治疗，住院第3天，当血培养显示有MRSA时用万古霉素治疗，同一天，患者另一侧髋关节进行排脓，但出现呼吸衰竭，进行机械换气。并发呼吸应激症状，肺炎，脓胸，需要排脓手术。5周后死于肺出血。血、髋关节、痰液均培养出MRSA，尸检发现两侧肺支气管脓肿。患者二，女，16个月。1998年1月因休克送到医院T40.6，癫痫，有扩散的瘀点，过敏。用头孢曲松治疗，但出现呼吸苏爱杰，心脏停搏，2小时后死亡。血和脑脊液培养，显示右MRSA

24、生长。尸检发现多处小的脓肿，脑、心脏、肾均有。脑脊液、血液和肺组织培养均长出MRSA。早在1个月前，患者因中耳炎接受了阿莫西林。患者三，女，13岁。1999年1月因发热、咯血、呼吸性窘迫而住院。住院前有过排痰性咳嗽，下唇有2cm的丘疹。胸片显示左下叶有侵润，胸膜积液，用头孢曲松和奈夫西林治疗。虽然有呼吸和血液动力的维修，但患者呼吸功能恶化，第7天死于进行性的脑水肿和多器官衰竭。患者四，男，12个月。1999年2月，因细支气管炎、呕吐、脱水而住院。T40.6，有瘀点样疹子。胸片显示右下肺有侵润，和肺炎符合。第2天，诊断为右侧大量胸腔积液。转入ICU，胸导管植入，初期用万古霉素和头孢呋辛治疗，患者

25、出现严重的呼吸窘迫和低血压，次日死亡。患者血培养阴性，但胸膜积水和尸检后的血培养生长出MRSA。尸检显示严重坏死性肺炎，出血，右肺有大量革兰阳性球菌。4例患者的4例菌株除了-内酰胺类耐药外其他均敏感。所有的MIC2g/L。4个病例中的所有分离株均含有mecA基因。2. 处理措施（1） 使用头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素，对其经验性抗菌药物联合治疗，以及及时必须的机械通气。反复的气管抽吸显示咯血、持续的肺泡内血浆溢出。虽然对其进行了流体复苏，持续的儿茶酚胺灌流，有活性药物的给药，并且进行了积极地监护，但是患者的血流动力学状态仍快速恶化，导致多器官衰弱，并在入院不到24小时后死亡。血培养和尸体解剖表

26、明是PLV（+）的CA-MRSA感染导致的坏死性肺炎。（2） 头孢噻肟改为万古霉素。美罗培南治疗继续，覆盖可能的混杂的细菌感染。同时开始免疫球蛋白治疗和DIC症状治疗（甲磺酸卡奈司他、乌司他丁、冷冻干燥的浓缩的人抗凝血酶）。第4天。血管造影检查发现气胸。由于实验室数据证实只存在MRSA，美罗培南改为夫洛莫西，期望能和万古霉素产生协同作用。第5天、6天没有发生大的变化。第7天，除了胸片显示两侧侵润外，氧指数为65，考虑患者为急性呼吸窘迫综合症。使用经皮心肺支持系统，但是尽管治疗了，仍没有改善，患儿在入院10天后死亡。（3） 考虑到可能的CA-MRSA感染表现为菌血症和肺炎，氯唑西林在第5天改为万

27、古霉素和利福平静脉注射治疗。然而，患者的情况从第2天到第10天逐渐恶化，持续的发热、寒战、低血压和咯血。重复的胸片显示小的肺空洞液体，胸部CT扫描证实了多发的肺脓肿。第10天静脉给予氨苄西林-舒巴坦3g/6h和利福平，万古霉素治疗停止。3天后退热，随后的血培养显示无菌，氨苄西林/舒巴坦给予6周，没有并发症。（4） 300mg利福平，1日2次，夫西地酸500mg，1日3次。6周痊愈。（5） 因诊断有误，导致用药不当，导致死亡。（6） 甲氧苄啶和四环素初期治疗，情况有所好转，再次就诊时应用万古霉素，但因身体功能严重不良未取得很好疗效。（7） 集体感染，应用磺胺甲基异恶唑初期治疗，疗效不好的患者加用

28、莫匹罗星。（8） 经验治疗静脉注射青霉素-舒巴坦，因持续高热加用环丙沙星，确诊后运用万古霉素和利福平治疗，24天后出院。（9） 患者一，万古霉素治疗，因患者机体功能不佳未取得良好疗效，患者死亡。患者二，头孢曲松治疗，因患者机体功能不佳未取得良好疗效，患者死亡。患者三，头孢曲松和奈夫西林治疗，因患者机体功能不佳未取得良好疗效，患者死亡。患者四，初期应用万古霉素和头孢呋辛治疗，未取得很好疗效，患者死亡。3. 分析与建议（1） 这次传播不仅在该队成员中传播，而且在整个俱乐部内传播。通过皮肤接触传播导致广泛流行。故要注意避免与已感染者接触，日常生活用品要分开，且要注意个人卫生。（2） 该患者的MRSA

29、类型为spa型t899、ST398，带有SCCmec基因盒。PVL阴性，为CA-MRSA。要注意动物身上MRSA的出现，检测MRSA st398型，特别是在动物较多的地方。感染疾病专家、微生物专家、流行病学专家、兽医等加强沟通合作。（3） 所有患者在初期均应用头孢菌素，延缓了应用MRSA敏感的药物导致了严重的后果，一旦这种感染出现，培养菌种就非常重要。经验治疗应用万古霉素或者三代头孢在治疗MRSA也许是必要的。城乡和种族差异表明MRSA的传播很广，特别是在美国的部分地区。当地需要建立起检测MRSA的网络。（4） CA-MRSA大都发生在皮肤和软组织部位，儿童、囚犯、运动员、澳大利亚土著人、同性

30、恋人群常见。（二） 国内报道1. 背景资料（1） 患者一，女，6岁。2008年3月20日以先天性心脏病法洛四联症（F4）入院。发绀面容，营养发育较差；术前准备完善，无手术禁忌症，2008年4月1日在全麻低温体外循环即心肺转流（CPB）下行F4矫治术，术中顺利，术毕返ICU；给予苯唑西林抗感染；术后患者病情危重，末梢循环差，出现低心排。4月8日发热，血培养提示MRSA感染。患者二，女，1岁8个月。2008年4月9日以先天性心脏病F4入院。发绀面容，营养发育较差；2008年4月23日在全麻CPB下行F4矫治术，术中顺利，术毕返ICU；术后出现低心排，频发心律失常，急性肾衰竭；由于手术创伤、留置胸腔

31、引流、动静脉针及尿管、腹膜透析、使用呼吸机等因素，患儿发生感染，分别用胺碘酮（可达龙）、头孢他啶、头孢匹胺抗感染。5月2日腹水培养显示：MRSA和曲霉菌属生长。患者三，男，1岁9个月。2008年6月3日以先天性心脏病F4+动脉导管未闭（PDA）入院。发绀面容，营养发育差，2008年6月19日在全麻CPB下行F4矫治术+PDA结扎术，术中顺利，术毕返ICU；先后给予头孢哌酮、亚胺培南-西司他丁抗感染；术后患儿持续发热，并发灌注肺，混合性感染。3次血培养均为MRSA生长。（2） 患者一，女，51岁。因发热、寒战2周入院。入院前2周无明显诱因出现发热，T39.9，伴寒战。查血常规，胸片及CT示：右下

32、肺炎症。给予亚胺培南-西司他丁（泰能）1.5g/d，静脉滴注，仍高热、寒战，体温最高达41，转院。心、肺、腹查体未见异常，尿、便常规正常；血常规：WBC 27.2109/L、N 0.97、L 0.03；生化正常，痰培养未见致病菌。入院后给予左旋氧氟沙星（利复星）、奈替米星、氨苄西林+舒巴坦（凯德林）治疗，1周后仍有高热，WBC 21.1109/L、N 0.94、L 0.06，遂考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。患者二，男，63岁。因间断发热半月入院。入院前半个月受凉后出现发热，T 38.8，在当地静脉滴注青霉素800万U/d，4天后症状好转，2天后再次出现高热，T 39伴寒战，继

33、续静脉滴注青霉素无效而入院。查体：T38.8，血常规WBC 11.3109/L、N 0.80、L 0.20；尿常规：蛋白（+）、潜血）（+ +）、白细胞（+ +），镜检RBC 28/HP、WBC 1020/HP。尿培养（-），3次血培养（-），生化正常；胸片未见异常，心脏及腹部B超未见异常。静脉滴注左旋氧氟沙星及头孢呋辛（西力欣）后仍有发热，遂考虑为MRSA尿路感染。2. 处理措施(1) 患者一，药敏试验呈现多药耐药，仅对万古霉素、阿米卡星敏感。更换万古霉素抗感染。患者于4月17日因多脏器功能衰竭、脓毒血症、感染性休克医治无效死亡。患者二，药敏试验：多药耐药，只对万古霉素、四环素敏感；最终出现

34、感染性休克。家属因经济原因放弃抢救，患儿于5月5日死亡。患者三，药敏试验呈现多药耐药，仅对万古霉素敏感。医师未能及时使用该药抗炎，患儿于6月27日因多脏器功能衰竭，感染性休克医治无效死亡。(2) 患者一，经验用药静脉滴注去甲万古霉素0.8g，1日2次，用药3天后体温降至38左右，WBC 16.1109/L,；第6天体温为37，10天后体温正常，血常规示：WBC 7.8109/L、N 0.70、L 0.29。出院诊断：右下肺感染。患者二，改为去甲万古霉素0.8g，1日2次，静脉滴注，3天后体温降至正常，血常规：WBC 5.8109/L、N 0.84、L 0.15，尿常规未见异常。出院诊断：急性泌

35、尿系感染。3. 分析与建议ICU的患者，由于常接受侵入性治疗和大量使用抗菌药物，已成为医院感染的易感人群。本次调查的3例患儿平均年龄3岁，均患先天性心脏病中畸形较重的法洛四联症，营养发育不良、免疫功能低下；术后入ICU，因长时间带呼吸机、各种侵入性操作、使用多种药物抗感染等高危因素，使患儿发生多药耐药的MRSA医院感染，药敏显示只对万古霉素敏感。MRSA常定植在鼻前庭、喉部及直肠，吸氧、吸痰、测肛温等操作可成为MRSA菌株扩散的途径。此外，通过污染医务人员双手、手套、衣服及听诊器、血压计等也可引起院内传播。三、 耐药机制（一） 青霉素结合蛋白的改变金黄色葡萄球菌有5个青霉素结合蛋白：PBP-1

36、(87kD)、PBP-2(80kD)、PBP-3(75kD)、PBP-3(70kD)、PBP-4(41kD)，统称为PBPs，其中PBP-1、PBP-2、PBP-3是细菌生长和存活所必须的青霉素结合蛋白。PBPs是细菌细胞壁主要结构成分黏肽合成过程中所必需的转肽酶，催化肽聚糖中5-甘氨酸间桥一端肽链上的L-赖氨酸与另一端肽链上的L-丙氨酸-D-丙氨酸的连接，从而构成细胞壁肽聚糖的多层网状立体结构。各种-内酰胺类抗生素通过与PBPs结合而抑制PBPs的酶活性，阻碍细胞壁黏肽合成，使细胞细胞壁缺损，菌体膨胀崩解。MRSA产生一种特殊的78kD的PBP-2a（因其电泳带介于PBP-2与PBP-3之间

37、，故称为PBP-2a或PBP-2），其对-内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被该类抗生素结合，当-内酰胺类抗生素破坏高亲和力PBPs时，PBP-2a约含有668个氨基酸，相对分子质量为78103。该蛋白由N-末端跨膜区、非青霉素结合区和转肽酶区3部分组成。第122位氨基酸为N-末端跨膜区，将PBP-2a锚定于细胞膜表面；第327688位氨基酸为转肽酶区，内含-内酰胺类抗生素作用位点；第27326位氨基酸为非青霉素结合区。PBP-2a的出现并未使整个菌群表现耐药性，而是使细菌成为了不同耐药水平的混合体，呈现异质性耐药。（二） mec基因1.mec基因 MRSA都含有mecA及其产物青霉素结合

38、蛋白-2a（PBP-2a）。mecA为结构基因，编码PBP-2a蛋白，决定菌株是否对甲氧西林耐药，是MRSA耐药的决定因子。mecA是金黄色葡萄球菌环状染色体上一个外来的大小为2.1kb的插入片段，mec基因存在于葡萄球菌染色体mec盒侧面DNA的特有片段上，mec基因末端反向重复序列可能编码重组酶，提示mecA及其相关DNA是可移动元件，mecA基因启动之前300nt的调节基因与葡萄球菌-内酰胺基因对应区域序列类似，表明-内酰胺酶质粒可能为含mec转座子提供一个暂时的插入位点，因此转座是MRSA获得mecA的一种可能机制。mecA编码表达PBP-2a需要有以下2个条件：有-内酰胺类抗生素存在

39、；由调控基因mecI与mecRI，为辅助诱导因子（coinducer）。mecI、mecRI是位于mecA启动子上游的转录调节椅子，mecI编码抑制蛋白mecI，mecRI编码细菌产生PBP-2a所必需的诱导蛋白mecRI。诱导蛋白mecRI接触道诱导剂青霉素或其他-内酰胺类抗生素，与之结合从而被激活。一般情况下mecI编码的抑制蛋白mecI对mecA基因的启动子部位，使mecA基因不能被转录，而活化的mecRI蛋白能够去除mecI对mecA的阻遏作用，使mecA得以转录而产生PBP-2a。近年来发现辅助基因fem作为金黄色葡萄球菌染色体上正常基因位点，也可帮助MRSA表达高水平耐药性。mec

40、A基因的表达还受BlaRI和BlaI基因的调节，研究表明两者与mecRI和mecI基因有高度的同源性。Mec复合体分为4种，即classA：mecI-mecRI-mecA；classB：ISI1272-mec RI- mecA；classC：IS431L-mecRI-mecA ，其中C1、C2的IS431L 方向相反；classD：mecRI-mecA。另外mecA基因的表达还受环境因素，如pH、湿度、二价金属离子及生长温度的影响。除mecA基因外，在mec决定因子上还出现一种类似插入序列的因子IS431mec，IS431的存在吸引乐其他耐药因子整合到mec片段中，随着时间的推移，在片段中可以

41、逐渐积累抗生素耐药基因盒其他耐药基因，其意义在于原来起源于质粒的耐药基因可以更稳定地遗传。mecDNA中存在IS431元件，通过同源重组可俘获并成簇排列带有相似IS元件的耐药决定簇，使得菌体获得了额外的耐药因子。研究还发现，mecA基因复合物左侧存在转座子Tn544编码红霉素（emmA）和大观霉素（spc）的耐药基因，而右侧存在质粒pUB110编码妥布霉素、卡那霉素（aad）及博来霉素（ble）的耐药基因及2个IS431，可能是造成MRSA多药耐药表型的根本原因。SCCmec包括mec基因复合体和负责移动的他、染色体重组基因ccr。mec基因复合体编码PBP-2a的mecA基因、编码诱导因子（

42、mecRI蛋白）的mecRI基因和编码抑制因子（mecI蛋白）的mecI基因组成。其中mecRI和mecI可以共同存在，mecRI也可以单独存在。mec基因复合体中还存在有吸引其他耐药基因的IS1272基因和多重耐药基因存放的位点的IS431插入子。染色体盒重组基因复合体ccr由2种位点特异性重组基因（ccrA和ccrB）与其相邻的orfs组成，位于SCCmec的近中部2种位点特异性重组基因组成，即ccrA和ccrB，负责SCCmec基因盒的移动。ccrA和ccrB可分为1、2、3型。染色体重组基因ccr分为4种：ccrAB1、ccrAB2、ccrAB3、ccrC。根据mec和ccr基因复合体

43、机构，可将SCCmec基因盒分为7型，即型classB+ccrAB1（34.3kb）；型classA+ccrAB2（53.0kb）；型classA+ccrAB3（66.9kb）；型classB+ccrAB2（20.924.3kb）；型classC2+ccrC（28kb）；型（20.9kb）；型（35.kb）。其中、型是医院感染MRSA的常见类型，导致了多重耐药。因为其整合了其他耐药基因，如整合质粒pUB110隐藏了ant（4）基因，编码了对氨基糖苷类抗生素的耐药，如卡那霉素，妥布霉素，博来霉素、pI258（编码了对青霉素和重金属耐药，如水银）和pT181（编码了对四环素的耐药），另外还有2个转

44、座子，如Tn554（隐藏了ermA基因，编码了对大环内酯类、克林霉素、链阳菌素类的耐药）和Tn554（编码了对镉的耐药）。其余类型导致对-内酰胺类耐药。、型社区感染的常见类型。社区获得性MRSA含有型SCCmec基因盒。型SCCmec基因盒碱基序列长度在SCCmec 5型中（20.967.0kbp）为最小的，只有20.924.3kbp，仅含有mec基因，而无多重耐药的基因，除对-内酰胺类抗生素有较高的敏感性，多重耐药菌株的发生率很低。最近Ito等发现了型SCCmec基因盒，与型SCCmec基因盒相似碱基序列长度较短，除mec基因外，不含有其他耐药基因，同样见于社区获得性MRSA。同HA-MRS

45、A相比，CA-MRSA产生不同的毒素、对较少的抗生素有抗耐药性，并且产生不同的葡萄球菌盒式染色体（SCC-mec）的基因复合体，这些复合体属于SCCmec分型中的、型，耐药性不高。SCCmec是耐药性基因插入、堆积部位，几乎所有耐药基因均位于此处，因此，有人将其称为金黄色葡萄球菌的耐药岛（RI）。它可自发切除，重组的特性和耐药岛功能使它成为了耐药基因传递的运载工具，也是耐药谱不断扩大的根本原因，而且该元件还携带除mecA基因外的其他抗生素耐药基因，造成多重耐药。目前已发现5种SCCmec基因型及13种亚型，以SCCmec、SCCmec、SCCmec、SCCmec及其亚型多见。不同的SCCmec

46、基因型有不同的耐药表现，SCCmec、SCCmec、SCCmec型多由住院患者中的MRSA菌株携带，耐药性也较高。这个复合体包含对甲氧西林抗药的mecA基因，脉冲电场凝胶电泳和许多其他方法鉴定的USA菌株（这类菌株多在美国发现流行，如USA300、USA400等）占MRSA分离株的绝大多数。这些新发现的菌株毒力很强，98%的MRSA分离株包含杀白细胞毒素（pvl）基因，包含pvl基因的金黄色葡萄球菌导致更多的皮肤、软组织感染和坏死性肺炎，感染后果更严重。然而pvl在皮肤和软组织感染中的发病机制尚不完全清楚。美国最常见的CA-MRSA（USA300）基因序列提示他大部分特有基因簇基在移动基因元件

47、的异常的同种免疫球蛋白上，并且通过水平传播获得了一个称为“精氨酸分解代谢移动元件（ACME）”的异常遗传元件。ACME编码一种精氨酸脱氨酶路径和寡肽诱酶系统，这一系统使这种菌株比其他MRSA菌株在生长和生存上有选择性的优势。容易定植在皮肤上的表皮葡萄球菌普遍存在ACME，USA300可能从表皮葡萄球菌获得了ACME，因此比其他葡萄球菌更易定植和维持在皮肤上。这就提出一种假设，常规的低毒力的表皮葡萄球菌被更有侵袭力的MRSA菌株代替了，导致交叉传播和临床疾病的高发。2. -内酰胺酶的调节基因（bla） 通过对mec基因与bla基因核苷酸序列的比较研究，发现mecA基因的启动子及上游部分核苷酸序列

48、与编码青霉素酶的blaZ基因的核苷酸序列具有同源性。因此mecA可被-内酰胺酶诱导系统共同调节。其诱导和抑制效应和mecRI-mecI的机制完全相同，但相比之下，mecRI-mecI对mecA的调节作用较blaRI-blaI系统强。有实验表明抑制MRSA耐药基因blaA表达的脱氧核酶对MRSA耐药性将产生影响，即通过导入以blaRI的mRNA为靶基因的DrzB阻断耐药基因表达，可以部分恢复MRSA的抗生素敏感性。 由于BlaI蛋白能识别相应操纵子mec的5端，所以当mecI突变株携带一种青霉素酶质粒时，这个mecA基因会受到BlaI蛋白的抑制。当一种可诱导的-内酰胺酶质粒转入MRSA后，能使同质性耐药转变为异质性耐药。（三） 辅助基因研究标明，MRSA的不同菌株均能表达相同量的PBP-2a，PBP-2a产量相同的MRSA的MIC值却相差很大，不直接对应。高度耐药的MRSA染色体基因失活后对甲氧西林的敏感性明显提高，但PBP-2a的产生却未受影响，提示PBP-2a的产生数量与耐药程度无直接关系，即除了m