儿童哮喘健康讲座之二

1、目 录什 么 是 哮 喘？哮喘的危害有哪些？如何诊断哮喘 ?如何治疗和管理哮喘？如何科学治疗哮喘？家长应该怎么做？哮喘是一种常见的，慢性的疾病，通常开始于生命的早期有40%-70%的儿童会将哮喘带入成年全世界约有3亿人患哮喘，且发病率还在增加，尤其是儿童GINA 2009 , Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608全国儿科哮喘协作组 .第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查. 中华儿科杂志 2013；51(10):729-735陈育智, 马煜, 康小会, 等. 2000 年与 1990 年儿童支气管哮喘患病率的调

2、查比较J. 中华结核和呼吸杂志, 2004, 27(2): 112-116.我国0-14岁儿童哮喘患病率增加64%增加101%！哮喘是一种儿童常见慢性病一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，38.3%的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%） 大约2500万美国人，或者每12个人中有一个人，患哮喘病。孩子们受到哮喘病的打击最为严重，儿童哮喘病影响9.6%的儿童，受哮喘病影响的美国成年人却只有7.

3、7%。哮喘病发病率上升最大的人群是黑人儿童，2001年至2009年上升了几乎50%。美国疾病控制预防中心官员确认，“尽管室外空气质量获得改善，我们减少了哮喘病的两项通常的触发因素 二手烟以及总的吸烟率 哮喘病继续增加”；“我们不知道造成（哮喘病）增加的原因”。与此相比，在澳大利亚，0-4岁年龄段过敏症自1995年到2008年增加为5倍。据悉，目前全世界有近3亿哮喘患者，中国患病人数近3000万，发病率为1%至4%，16岁以下的少年儿童发病率更高。根据全国城市儿童流行病学调查，我国哮喘儿童10年间增加了60%。美澳与中国儿童哮喘发病率逐年上升，即便空气质量有好转陈一文顾问中国灾害防御协会灾害史研

4、究专业委员会顾问幼儿哮喘诊治情况与其成年后转归密切相关中国儿童哮喘诊治现状：不容乐观我国仅20.6%的儿童哮喘患者发病后即能诊断，误诊率长达八年。喘息性支气管炎是儿童哮喘者最常被误诊的疾病儿童哮喘者最常被误诊为喘息性支气管炎，其次为支气管炎、肺炎和上呼吸道感染10篇报道统计分析显示，在流行病学调查前从未考虑过喘息性疾病患者数占15.69%当前婴幼儿喘息临床分型根据喘息发生时间和持续时间分型根据触发喘息原因分型早期一过性喘息 发作性（病毒性）喘息 2岁开始 不同的时期内喘息 到3岁消失（回顾性） 两次发作之间无症状 模式：发作性或多因性 通常与病毒性感冒相关 迟发性喘息 每次发作通常持续时间短（

5、一周） 3岁后开始出现症状 发作可为轻度、中度或重度 模式：发作性或多因性 多因性喘息 持续性喘息 喘息有不同的急性发作 症状持续到6岁以后（回顾性） 两次发作之间有症状 模式：发作性或多因性据统计，约50%的3岁以下婴幼儿至少发生过一次喘息，而60%的喘息是暂时性的，喘息于学龄前即停止，并未发展为哮喘。因此，儿科医师要高度重视与区分5岁以下儿童不同的喘息病自然病史及类型。重视喘息病史哮喘的本质哮喘的本质哮喘是一种慢性气道炎症，这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄慢性气道炎症支气管哮喘防

6、治指南. 中华结核和呼吸杂志, 2008慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性可逆性气流受限喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状哮喘严重程度在气道的表现哮喘严重程度在气道的表现冰山理论：气道炎症是导致哮喘症状的根本原因并持续存在症状海面上浮出的冰山一角代表喘息、胸闷、气短等哮喘症状气道炎症 海面下的巨大冰体代表了早于喘息发生的气道炎症哮喘控制不仅是哮喘症状控制，更需要长期管理在症状下的慢性炎症学龄前喘息是常见的呼吸道症状，包括多种呼吸道疾病喘息是常见的一种呼吸道症状，小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病。但主要为毛细支气管炎、喘息性支气管炎、

7、小儿支气管哮喘。病毒喘息的散发和多种促发因素造成的喘息 喘息性疾病是学龄前儿童哮喘误诊、漏诊的主要原因婴幼儿期哮喘的诊断确实具有一定的挑战性，这也是一个世界性的问题 婴幼儿期气道发育尚未成熟，在气道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性 婴幼儿期引起喘息的疾病种类繁多，增加了鉴别诊断的难度 喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需进一步观察 对哮喘诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能、气道激发试验、呼出气NO测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制 如何在婴幼儿早期识别哪些儿童将发生持续性哮喘十分重要1.过敏遗传史2.喘息发作次数3次3.湿疹4.反复发

8、作性腹痛哮喘发作的4独立危险因素家族哮喘病史 家族过敏病史病毒感染过敏原运动环境因素儿童哮喘的两大因素儿童哮喘的两大因素病毒是最常见的诱发因素，特别是在年幼儿童患者中鼻病毒是一个重要的病原体免疫功能低下与病毒诱发哮喘有关运动影响约90的儿童哮喘患者呼吸道水和热量的丢失激发运动诱导的病理/促炎症反应变应原（过敏原）儿童哮喘中，过敏性哮喘占40-50%过敏原可引起气道中各种炎症细胞释放炎症介质，加剧气道炎症，从而导致气道反应性增高，诱发哮喘发作需格外注意的三大外部因素需格外注意的三大外部因素找出引起孩子哮喘发作的过敏原，避免接触这些过敏原接触性过敏原:室内尘螨、蟑螂、霉菌、宠物吸入性过敏原:花粉、

9、草籽、烟雾、空气污染饮食性过敏原:海产类、果仁类、牛奶、鸡蛋等找到诱发哮喘的过敏原很重要目 录什么是哮喘？哮 喘 的 危 害 有 哪 些？如何诊断哮喘 ?如何治疗和管理哮喘？如何科学治疗哮喘？家长应该怎么做？结合喘息病史与过敏和遗传因素有助于哮喘诊断没有明显的呼吸道感染的情况下，在运动、大笑或哭闹时发生的喘息应接受治疗。2到3各月的控制药物治疗期间有临床改善，但停药后加重。其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）的病史或一级亲属有哮喘影响心理发育儿童哮喘危害孩子健康和生命急性发作 反复发作生长发育障碍肺炎气胸呼吸衰竭窒息而突然死亡发展为成人哮喘导致肺功能不可逆损失误工误学心理情绪哮喘给孩子和家庭带来

10、多方面的影响郑鸿, 李芸. 哮喘儿童生命质量研究进展J. 护理研究, 2002, 16(7): 382-384.哮喘影响正常生活亚太地区哮喘现状调查中：对400名中国哮喘患者采访调查后显示，哮喘对生活质量产生严重影响.Lai CK,et.al.Asthma control in the Asia-Pacific region:the Asthma insights and reality in Asia-Pacific study,J Allergy Clin Immunol 2003:111；263-26868% 觉得哮喘影响睡眠63% 觉得哮喘影响生活方式58% 觉得哮喘限制了工作选择79

11、% 觉得哮喘限制了体育活动和休闲74% 觉得哮喘影响正常体力活动54% 觉得哮喘限制了社交活动22% 成人患者49% 儿童患者因为哮喘误工，误学郑鸿, 李芸. 哮喘儿童生命质量研究进展J. 护理研究, 2002, 16(7): 382-384.0-3岁起病婴幼儿哮喘症状 持续至3岁以后儿童哮喘发展为成人哮喘治疗不当护理/治疗不当影响身心发育给家庭带来心理及经济负担易反复发作影响学习易形成依赖性格导致误工社会适应能力下降心理负担经济负担如发展为成人哮喘可能带来终身困扰目 录什么是哮喘？哮喘的危害有哪些？如 何 诊 断 哮 喘 ?如何治疗和管理哮喘？如何科学治疗哮喘？家长应该怎么做？哮喘的分期哮喘

12、的分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重症状急剧加重近近3个月内不同频度和个月内不同频度和(或或)不同程度地出现过喘息、不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南.2008修订版.中华儿科杂志急性发作期慢性持续期临床缓解期频繁的喘息发作多于每月1次活动诱发的咳嗽或喘息喘息可与季节变化无关3岁后仍有症状症状在接触以下物品或在

13、下列情况下出现或加重儿童哮喘有哪些症状？毛皮动物、化学气雾剂、花粉气温改变药物(阿司匹林、受体阻断剂)运动呼吸道(病毒)感染烟雾剧烈情绪波动 “儿童”的“感冒”反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复 症状在服用哮喘药物后减轻扩展知识：喘息：呼气时出现高音调的喘鸣音。儿童哮喘常见的喘息持续喘息：4周以上的喘息反复喘息：3次的喘息湿疹、过敏性皮炎皮肤干燥变应性黑眼圈结膜炎持续性鼻粘膜水肿、变应性褶皱摘自 Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.体检时下列

14、体征提示过敏表型能够评估哮喘严重程度和气流受限的可逆性、变异性，有助于确立哮喘的诊断。吸入变应原致敏可预测儿童是否发作为持续性哮喘用于无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童有助于制定环境干预措施和确定变应原特异免疫治疗方案痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮水平，作为哮喘气道炎症指标，有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案。全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2008, 46:745-753.肺功能检测气道无创炎症指标检测过敏状态检测除了依据症状诊断儿童哮喘还需要哪些实验室检查来确诊？ 症状反复发作，多与接触过敏原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动有关 常在清晨、夜间

15、发作或加剧 多数患儿可经抗哮喘治疗缓解或自行缓解全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2008, 46:745-753.儿童哮喘发作的特点 婴幼儿哮喘在发作诱因、频度、轻重程度上均不同于年长儿 在1岁以内做出婴幼儿哮喘的确切诊断，往往较为困难 随着年龄增长，肺的生长发育及免疫功能逐渐成熟，大部分婴幼儿喘息逐渐得到缓解 只有存在特应性体质或其他因素者，而又未给予适当干预治疗的患儿才易发展成儿童哮喘 婴幼儿哮喘的特点API阳性：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素 中华医学会儿科学分会呼吸学组。儿童支气管哮喘诊断与防治指南。2008,46（10）：745753次要危险因素

16、：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据通过哮喘预测指数帮助判断哮喘目 录什么是哮喘？哮喘的危害有哪些？如何诊断哮喘 ?如 何 治 疗 和 管 理 哮 喘？如何科学治疗哮喘？家长应该怎么做？儿童哮喘是可以长期规范化控制的幸运的是如果能够得到有效地治疗，绝大多数患者的疾病能够取得良好控制。只要哮喘得到控制，儿童可以：消除哮喘症状少或不使用缓解药物体力充沛地进行日常活动有正常或接近正常的肺功能避免严重的哮喘发作GINA 2011 ,

17、 Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;125(3):600-608Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011 达到并维持症状的控制； 预防哮喘的急性加重； 肺功能接近或维持在正常水平； 维持正常的活动能力，包括运动； 预防可逆性通气受限； 预防因哮喘发生的死亡； 最小的药物副作用治 疗目 标哮喘长期管理的目标药物和非药物治疗相结合长期、持续、规范、个体化越早越好Global Initia

18、tive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011治疗包括：防治原则：急性发作期： 快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期： 防止症状加重和预防复发，并做好自我管理儿童哮喘长期防治的原则早发现早治疗对哮喘非常关键改善症状减少恶化频率减少儿童病死率和医疗费用Asthma in infants and children. Clinical Cornerstone,8(4), 44-61持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期哮喘控制越好对儿童身高的影响越小80以上的哮喘

19、起始于3岁前 可逆性气道阻塞症状 气道炎症持续存在 气道重塑不可逆气道阻塞 全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2008, 46:745-753.哮喘炎症的持续存在，需要长期的治疗和管理 不同时期有不同的治疗策略全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2008, 46:745-753.危险！需要快速缓解症状，比如平喘，抗炎治疗防止症状加重和预防复发，如避免触发因素，抗炎，如吸入激素并做好自我管理目 录什么是哮喘？哮喘的危害有哪些？如何诊断哮喘 ?如何治疗和管理哮喘？如 何 科 学 治 疗 哮 喘？家长应该怎么做？速效吸入型 2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素 吸

20、入型糖皮质激素 吸入长效 2激动剂 口服长效 2激动剂 抗白三烯药物 色甘酸钠 全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药主要在急性发作时使用，可以消除气道痉挛，迅速缓解症状消除气道炎症，从而从根本上减少哮喘发作快速缓解药物长期控制药物标本兼治合理选择药物，有效长期规范控制哮喘中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.吸入给药是哮喘治疗最重要的方法吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反应少几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和高反应性、减少哮喘

21、发作、降低哮喘死亡率推荐！吸入糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物推荐！中国实用儿科杂志，2012年4月 第27卷第4期儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识雾化吸入是低龄幼儿哮喘治疗的主要方式吸入糖皮质激素通常需要长期、规范使用才能起预防作用，一般在用药1-2周后症状和肺功能有所改善吸入疗法可将药物直接送入气道，局部作用强，而全身不良反应少长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745坚持长期雾化治疗才能有效控制患者症状 GINA 2015 儿童哮

22、喘急性发作的初始家庭管理雾化操作流程（一） 用清洁的针筒或吸管，将指定剂量的雾化溶液注入雾化器中。 用清水冲洗针筒或吸管，再将适量的稀释液与雾化溶液同置於雾化器中，使总容量为2-8毫升。雾化治疗操作流程（二）盖好雾化器，接上咬嘴或面罩雾化治疗操作流程（三）用塑料管，将雾化器接驳至压缩气泵、压力循环通气机、或氧气瓶。雾化治疗操作流程（四）接上电源，开动气泵或通气机；如用氧气瓶，则需打开阀门，调节流速。气体流速：6-8 L/min雾化治疗操作流程（五）气雾开始出现时，把口含器放入口中，或将面罩盖上面部;张口慢慢呼吸，将气雾深深吸入肺部雾化治疗操作流程（六）溶液必须完全雾化，才可停止治疗，关上电源或

23、阀门。清洗雾化设备。雾化治疗同样可以在家中进行只要熟练掌握雾化技巧，雾化治疗不仅可以在医院进行，也完全可以配备设备后在家自行进行治疗家庭雾化治疗就是这么简单！目 录什么是哮喘？哮喘的危害有哪些？如何诊断哮喘如何治疗和管理哮喘？如何科学治疗哮喘？家 长 应 该 怎 么 做？常见误解真相解析 哮喘是一种慢性气道炎症疾病。儿童哮喘如不及时治疗，一旦气道壁结构发生不可逆的损害，即气道重塑，将会影响其终身的肺功能。 一部分哮喘儿童随着生长发育，哮喘症状会有不同程度缓解，但其中部分患儿成年后仍会复发。因此，对儿童哮喘药做到早发现、早确诊、早治疗、早预防。真相解析 偶尔的咳嗽和哮喘，平时不加重视，一次发作也可能危及生命。 轻微的症状，往往提示疾病处在发展阶段，故更加需要引起重视，避免永久性的肺功能损害。 应使用治疗气道炎症的药物，预防哮喘发作，避免气道重塑。真相解析 慢性气道炎症是哮喘的真正病因。 使用缓解药物后，虽然症状消失了，但是气道炎症仍然可以持续存在。它犹如海面上露出的冰山一角，实际上水面下还隐藏着更大的冰山。 用药后没有持续症状，气道炎症仍持续存在，故需要长期维持治疗坚持用药1年以上。如果孩子出现了上面这些哮喘发作的症状，应及时就诊！学会判断孩子哮喘的严重程度1. 在峰流速仪上安装一次性的口器2. 站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。3. 患者