机械通气临床应用指南.ppt

1、重症医学重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。症医学临床实践的重要内容之一。 机械通气机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并成为治疗多器官功能不全

2、综合征的重要治疗手段。成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 中华医学会重症医学分会以循证医学证中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于据为基础，采用国际通用的方法，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。病人的机械通气的临床应用进行规范。建立人工气道的建立人工气道的目的目的是保持患者气道的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功

3、能状况。结合患吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。机械通气参数的调整机械通气参数的调整潮气量的设定潮气量的设定M根据通气模式、死腔根据通气模式、死腔/ /潮气量比、代谢率、目标潮气量比、代谢率、目标PCOPCO2 2水平及自主呼吸强度等决定水平及自主呼吸强度等决定M成人通常设定为成人通常设定为12-2012-20次次/ /分，急分，急/ /慢性限制性肺慢性限制性肺疾病时也可超过疾病时也可超过2020次次/ /分，但应避免分，但应避免PEEPPEEPI I增加，增加，否则使呼吸功增加，导致气压伤等否则使呼吸功增加，导致

4、气压伤等M最终精确调整依据最终精确调整依据PHPH、PaCOPaCO2 2与与PaOPaO2 2的变化，综合的变化，综合调整调整V VT T与与f f。机械通气参数的调整机械通气参数的调整呼吸频率的设定呼吸频率的设定P理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要P成人常用的流速设置在成人常用的流速设置在40-6040-60L/minL/min之间之间, ,根据分根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整P压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定

5、气道阻力及患者的吸气努力决定P流速波形在临床常用减速波或方波流速波形在临床常用减速波或方波 机械通气参数的调整机械通气参数的调整流速调节流速调节7基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平平7适当的设置能保持良好的人适当的设置能保持良好的人- -机同步性机同步性7自主呼吸患者通常设置吸气时间为自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.20.8-1.2秒或吸秒或吸呼比为呼比为1 1：1.51.52 27控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比当延长吸气时间及吸呼比7应注意患者的舒适度、监

6、测应注意患者的舒适度、监测PEEPiPEEPi及对心血管系统及对心血管系统的影响。的影响。机械通气参数的调整机械通气参数的调整吸气时间吸气时间/I：E设置设置$压力触发常为压力触发常为-0.5-0.5-1.5-1.5cmHcmH2 2O,O,流速触发常为流速触发常为2-2-5 5L/minL/min$合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调进人机协调$流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功1818，2121；$若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若

7、设置触发敏感度过低，将显著增加病动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功人的吸气负荷，消耗额外呼吸功机械通气参数的调整机械通气参数的调整触发灵敏度调节触发灵敏度调节I机械通气初始阶段，可给高机械通气初始阶段，可给高FiOFiO2 2（100%100%）以迅速以迅速纠正严重缺氧纠正严重缺氧I后依据目标后依据目标PaOPaO2 2、PEEPPEEP水平、水平、MAPMAP水平和血流动力水平和血流动力学状态，酌情降低学状态，酌情降低FiOFiO2 2至至50%50%以下以下I设法维持设法维持SaOSaO2 290%90%，若不能达上述目标，即可加若不能达上述目标，即可加

8、用用PEEPPEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂I若适当若适当PEEP PEEP 和和MAPMAP可以使可以使SaOSaO2 290%90%，应保持最低应保持最低的的FiOFiO2 2。机械通气参数的调整机械通气参数的调整吸入氧浓度吸入氧浓度BPEEPPEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPPEEPI I引起呼引起呼吸功的增加吸功的增加BPEEPPEEP常应用于以常应用于以ARDSARDS为代表的为代表的I I

9、型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，PEEPPEEP的设置的设置在参照目标在参照目标PaOPaO2 2和氧输送的基础上，与和氧输送的基础上，与FiOFiO2 2与与V VT T联合考虑联合考虑B虽然虽然PEEPPEEP设置的上限没有共识，但下限通常在设置的上限没有共识，但下限通常在P-VP-V曲线的曲线的低拐点（低拐点（LIPLIP）或或LIPLIP之上之上2 2cnHcnH2 2O OB还可根据还可根据PEEPiPEEPi指导指导PEEPPEEP的调节，外源性的调节，外源性PEEPPEEP水平大约为水平大约为PEEPiPEEPi 的的80%80%时不增加总时不增加总PEEPPEEP。 机械通气参数的调整

10、机械通气参数的调整PEEP 的设定的设定.导管易位导管易位.气道损伤气道损伤 .人工气道梗阻人工气道梗阻 .气道出血气道出血 .气管切开的常见并发气管切开的常见并发症症 呼吸机撤离呼吸机撤离原原 因因 描描 述述 神经系统的控制神经系统的控制 中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经 呼吸系统呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加呼吸肌的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输代谢状态、营养、氧气的输送与摄取送与摄取气体交换特性：血管特性和通气气体交换特性：血管特性和通气/血流比血流

11、比 心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧撤机筛查撤机筛查筛查试验包括下列四项筛查试验包括下列四项 1. 导致机械通气的病因好转或祛除；导致机械通气的病因好转或祛除；2. 氧合指标氧合指标PaO2/FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：病人：pH7.30, PaO250mmHg，FiO20.353. 血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血管活性有显著的低血压（不需要或

12、只需小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺药物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；）；4. 有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。脱机常用的脱机常用的筛查筛查标准标准64-71客观的测量结果客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO260mmHg且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 目前较准确的预测脱机

13、的方法是三分钟目前较准确的预测脱机的方法是三分钟SBTSBT，当患者情况超出下列指标时应中止当患者情况超出下列指标时应中止SBTSBT，转为机械通气转为机械通气 1. 浅快呼吸指数应浅快呼吸指数应1052. 呼吸频率应呼吸频率应8或或35次次/分分3. 自主呼吸自主呼吸V VT T应应4mlml/KgKg4. HRHR应应140次次/分或变化分或变化20%，没有新发的心，没有新发的心 律失常律失常5. 氧饱和度应氧饱和度应90%拔管失败的原因与脱机失败的原因不同拔管失败的原因与脱机失败的原因不同上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足分泌物清除

14、能力不足气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关插管有关76 SBT的失败后应立即寻找原因。这些问题的失败后应立即寻找原因。这些问题包括镇痛、镇静剂的合理应用、血容量、是包括镇痛、镇静剂的合理应用、血容量、是否需要支气管扩张剂和心肌缺血。否需要支气管扩张剂和心肌缺血。术后机械通气患者的呼吸机撤离术后机械通气患者的呼吸机撤离 术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后病人呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑