疼痛科抗菌药物规范使用

1、疼痛科抗菌药物规范使用一、疼痛科的定位神经阻滞疗法的产生、发展和成熟，促进了医疗体制的改革，从而诞生了一个应用研究这一疗法的新兴专业，即疼痛科。卫生部医发（2007）227号文件规定二级以上医院可以开设疼痛科，2008年开始疼痛医师资格考试，疼痛科如雨后春笋般兴起，疼痛临床医师队伍迅速壮大，为人们消除疼痛和提高生活质量做出了不可磨灭的贡献，随着疼痛介入治疗的发展，临床中各种术后感染的情况时有发生，为了避免或尽量减少术后感染的概率，疼痛科抗菌药物规范使用正逐渐引起人们的重视。二、疼痛治疗的范围和方法 疼痛治疗并不包括所有疼痛，如急腹症的疼痛，警告性头痛，就应列为单纯镇痛治疗的禁忌症。一般认为疼痛

2、治疗的范围主要有以下几个方面：1）慢性疼痛性疾病，如腰背痛、颈肩痛、颈椎病、腱鞘炎等；2）神经痛与神经炎，如灼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等；3）自主神经功能障碍引起的疼痛，如交感神经营养不良、雷诺病等；4）血运不良引起的疼痛，如血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛；5）创伤后疼痛，如交通事故后全身痛、手术后疼痛、骨折引起的疼痛；6）癌性疼痛，包括良、恶性肿瘤引起的疼痛；7）内脏性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系与胆系结石、心绞痛等；8）分娩痛、诊疗操作相关疼痛；9）其他，如头痛和原因不明性疼痛等；10）非疼痛性疾病，如神经炎，格林巴利综合症、顽固性呃逆、神经衰弱、不

3、定陈述综合症和肢端感觉异常症等。根据疼痛的复杂性，迄今疼痛临床治疗的方法有微创治疗、神经阻滞疗法、药物疗法、物理疗法、中医药疗法、神经刺激疗法、心理疗法、病人自控镇痛及外科手术等。三、 疼痛科感染常见病原菌 关于我国疼痛科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌，分别占全部分离菌的15.0%19.0%左右，三者合计，占全部病原菌的50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来，革兰阴性杆菌仍占优势，约占60.0%65.0%；革兰阳性球菌约占30.0%35.0%(所占比

4、例十余年始终缓慢增加)；其余是真菌。  细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。四、疼痛科感染的抗生素经验治疗 疼痛科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上，选择恰当药物，并合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素，用药间隔时间不能太长，对中度感染，宜每8h给药一次，对重度感染，应每6h甚至4h给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药

5、，由于其同时具有较长的抗菌后效应,因此集中给药更合理，前者宜一次给予全天剂量，后者宜分2次静脉滴入。重症感染患者的经验治疗，要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的限制，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物，包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林/三唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星，以及碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南

6、；大多还需联合用药。五、 疼痛科感染的抗生素目标治疗  一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果，就要重新审视原有用药方案,进行目标(针对性)治疗，但要避免盲目根据检验报告对号入座。在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面，选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。  急性感染

7、症状、体征消失，体温和白细胞计数恢复正常3天，可以停药。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物，改用相对窄谱、价廉的抗菌药物，直到感染完全消除。六、抗菌药物预防应用的原则 1已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。 2只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。 3抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放松疼痛科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗时等。七、 手术部位感染的抗生素预防  感染是最常见的手术后并发症。正

8、确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染。外科手术部位感染是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。外科手术部位感染约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%40%。 外科手术部位感染的病原菌可以是内源性和外源性的,大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而有革兰阴性杆菌及厌氧菌。疼痛科微创介入治疗和应用植入物的手术常见感染菌为金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，应用抗生素为一代或二代头孢菌素类。尚有较多因素能影响外科手术

9、部位感染的发生率,须采取综合预防措施:做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加外科手术部位感染的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机

10、会。 在疼痛科领域,合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证,选择适当药物(一般首选头孢菌素或广谱青霉素)和用药时机(手术开始前30分钟给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程)，坚持短程用药(一般择期手术结束后无需继续给药)的原则，避免滥用。八、围手术期预防应用原则 1用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时肌肉。 2应用时间短，长时间并不能降低外科切口感染，反而增加副作用。 3不能替代仔细手术操作。 4选择合适抗菌药物：a. 较强杀菌效果b.广谱抗菌作用c.较高组织渗透能力d.较好的价格与效益比e.副作用小 应用范围： 1清洁手术（一类切口）

11、： 外科切口感染率为2%，如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用，但下列情况要用： a.远处有感染灶b.心脏瓣膜病或已置人工心脏c.应用人工血管或其它移植物d.估计分离组织广泛，手术时间较长局部组织血供不良e.有易患感染伴随疾病、营养不良、接受激素或全身情况差 给药时间： 应在手术野或切口受到污染前或污染后短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。 术前用药时间以术前1-2小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治疗已存在感染，也无必要提前2-3日

12、应用。 如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。 一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。 给药方式： 常用静推和静点： 但单剂量静推后药物在切口内出现速度及高峰浓度要大于静点。 1静推1小时后，切口中抗生素浓度与血浓度相等，在以后数小时切口浓度大于血液浓度。 2静点切口浓度6小时后与血浓度相等，以后数小时低于血浓度。 抗生素选择： 1根据手术种类和部位推测致病菌种类选用 2各种不同抗生素达到切口内浓度不同，例如： a.青霉素、氨苄西林、头孢等到达切口浓度最高 b.克林霉素中等 c.庆大霉素、红霉素不易到达切口 有人推荐优先考虑头孢、头孢曲松（菌

13、必治）抗菌谱广效果优越、半衰期长，组织内浓度大、毒性低。 3多数外科手术部位感染为需氧与厌氧菌混合感染，建议选用头孢或氨基糖苷类+甲硝唑联合用药 抗菌药物预防应用指征 1、综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人均可出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等综合病征应用抗菌药物并无效果，相反招致菌群失调，耐药菌株产生。因此，只有在以下情况下才酌情应用。 综合病征的预防用药 综合病征预防用药指征预防用药方法 昏迷1)、体温38 2)、周围血象WBC12×109/L，N80% 3)、呼吸道分泌明显增加（喉头痰鸣）4)、有多器官功能衰竭5)、糖尿病酮症酸中毒 6)、心肺复苏后1、定期进行菌群调查

14、 2、符合左侧用药指征中一项以上，按优势菌药敏试验选药 3、消化道局部去污染 中性粒细胞减少中性粒细胞1×109/L 1、成人可选用喹诺酮类、大环内酯类，小儿科选用大环内酯类等药物 2、必要时进行肠道局部去污染 细胞免疫功能低下、抗体生成障碍1、与急性传染病有密切接触史 2、进行导尿、安装人工起搏器病灶活检等侵入性操作1、根据各种可能病原体预防用药 2、操作前预防用药1次 2常见疾病的预防用药 常见疾病名称预防用药指征预防用药方法 上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者： 1疑有继发细菌感染 2年龄3岁或60岁 3周围血象WBC10×109/L，N80% 针对病原菌选药，以-

15、内酰胺类药物为佳。 菌尿症下述病人需留置导尿者： 1妊娠期妇女，老年人 2中性粒细胞1×109/L 3、免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势均药敏选用抗菌药物，行治疗用药。留置导尿旨在拔管时追加1次药物。 肠源性感染1重度免疫缺陷 2各种原因所致休克 3器官或骨髓移植受体 4中性粒细胞1×109/L备注：1.类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；