妊娠合并嗜铬细胞瘤的手术护理

1、妊娠合并嗜铬细胞瘤的手术护理            妊娠合并嗜铬细胞瘤患者因血儿茶酚胺升高使全身小血管痉挛,导致血压升高、心律失常、代谢紊乱等,而妊娠可加重上述病理变化,麻醉、阴道分娩、子宫收缩、胎动均可导致致命的高血压;另一方面, 胎盘灌注减少使胎儿生长迟缓、窒息甚至死亡,其预后的好坏取决于能否早期诊断及严格的处理,因此,做好妊娠合并嗜铬细胞瘤的手术护理尤为重要。         1临床资料患者,23岁,

2、因“停经36周、蛋白尿24周、头痛 12天”入院,产妇既往无高血压、头痛、肾炎病史,自孕12周开始出现蛋白尿(+ ),基础血压14·7/ 9·33kPa,孕期血压在14.717.3/10.712kPa,入院前几天出现头痛,性质为突发性、搏动性,每次持续 34h,不用药自然缓解,头痛时血压正常。入院后查:24h尿蛋白量0.64g,血粘度低切偏高,血糖正常。B超示:右肾上腺处有4.1cm×4.8cm×5.1cm 的不均回声,边界完整,肿块内见明显血流,结合 24h尿VMA,诊断为妊娠合并嗜铬细胞瘤。     

3、   术前予硫酸镁、低分子右旋糖酐、消心痛、受体阻滞剂等解痉、扩容及降压治疗。经会诊:不适合阴道分娩,严密监护下,配合动、静脉压测定,在持续硬膜外麻醉下先施行剖宫产术,术后视病情再次行肿瘤切除术。手术经过顺利,术中血压、脉搏稳定,娩出一女婴,重3 350g,评分10分,母亲入住监护室,新生儿住高危新生儿病房。         2手术护理        术前准备。除一般的术前准备外,应重点加强对病人的心理护理、药物护理,制定护理

4、计划,提高病人的手术耐受性。        心理护理。孕妇由于对自己病情及胎儿情况不了解,多次的会诊、检查,导致心理顾虑重重,而且由于血中儿茶酚胺浓度高,部分患者可出现极度恐惧或濒临死亡的感觉,应向病人说明手术的重要性和必要性,并对手术的安全性做出肯定的保证,以解除病人的顾虑。        药物准备。主要有、受体阻滞剂,通常认为使用越早越好,其中酚苄明为首选,作用为抑制受体,阻止儿茶酚胺快速大量释放入血。哌唑嗪(是一种突触后受体阻滞剂)、拉贝洛尔(是一种

5、、受体阻滞剂)在妊娠期可以使用且效果良好,必要时可 加用受体阻滞剂。严格执行医嘱,密切观察血压变化及胎动、胎心等胎儿监护情况。        参与术前讨论,备齐各种器械。让有经验的护士参与手术,全面了解病人情况及拟施手术方案、麻醉方案,探讨术中可能发生的并发症及抢救措施,备齐各种抢救药品、物品及监护仪器如:动、静脉测压装置、心电监护仪、氧气、吸引器等,以及婴儿抢救物品。本病人决定先行剖宫产术,术后观察数周,待产妇体力恢复正常,妊娠所致肾上腺血管充血和活性增高状态减退,再行肿瘤切除术。虽有嗜铬细胞瘤患者经阴道分娩成功者,但分娩

6、时疼痛、用力可诱发严重的自主神经反应和致命的高血压发作,故决定行剖宫产术。        3术中护理病人入手术室时,手术室护士立即迎接病人,向病人简要介绍手术室环境及相关手术人员,告诉病人对她的手术,我们已做好充分准备,让病人感觉自己受到足够重视而减轻心理负担。        避免不良刺激。病人的血压可因精神刺激、局部运动或肿瘤受挤压、改变体位、麻醉、手术、药物应用而在短时间骤然升高,并可能由此带来心力衰竭、肺水肿等严重并发症,危及母儿安全,所以在搬动病人

7、、进行护理操作时,病人腰部肿瘤区尽量避免受到碰撞、挤压,安置病人体位时,动作要轻巧、缓慢,进行各项护理操作时要求技术熟练、规范。        建立动、静脉通道。常规右侧上肢静脉穿刺, 接三通管,输注液体,再行右侧颈内静脉穿刺置管, 监测中心静脉压,最后行左侧桡动脉穿刺置管,连续监测动脉收缩压、舒张压、平均动脉压。        协助麻醉。治疗本病国外均采用全麻,但全麻下降生的新生儿NS评分较低,我院麻醉科硬膜外麻醉施行率高,穿刺成功率高,且进行硬膜外麻醉

8、无气管插管的血压波动,阻滞区域镇痛作用完善,同时硬膜外麻醉能阻滞支配肾上腺的交感神经,抑制儿茶酚胺释放,有助心血管稳定,术后保留硬膜外导管止痛,可防止疼痛引起血压剧升所致的严重并发症,故采取硬麻。协助安置病人麻醉穿刺体位,在旁扶持病人直至安全置管。安置手术体位时,为避免仰卧位综合征,取左侧倾斜30°体位,并做好防护工作。        严密监测病人动、静脉压、心率、心律和尿量        监测动脉血压及中心静脉压(CPU),调节输液量和速度。C

9、PU是腔静脉和右心房的压力,结合动脉血压能反应心脏射血和静脉回心血流量的关系。术中应根据监护数值变化,分析原因,调节输液的量和速度。术前准备好酚妥拉明、乌拉地尔或硝酸甘油,调节好微泵速度,以便在血压升高时随时使用。        密切观察心率、心律、血氧饱和度变化。肿瘤分泌大量的去甲肾上腺素和肾上腺素作用于血管致血压升高的同时,也会作用于心脏使心率加快、心律不齐,并导致急性肺水肿、休克,甚至死亡。胎儿也容易发生自然流产、死胎、死产、IUGR、早产、新生儿死亡等,胎儿死亡与增高的母血儿茶酚胺诱发高血压使子宫胎盘血流灌注减少、缺

10、氧有关。虽然本病人无明显心脏病变,但并不能排除发生急性心力衰竭的可能性,故仍须密切监护心率、心律的变化,备齐各种抢救物品和药品,随时准备抢救。        监测尿量。尿量能间接反应血容量、动脉压和肾功能情况:循环血容量不足,动脉压下降,尿量减少;而动脉压显著升高,会使肾动脉收缩,肾脏的灌注量下降,尿量减少;另一方面,由于女性泌尿、生殖系统生理、解剖关系密切,观察术中小便的量和颜色极为重要,及时向手术医师和麻醉师汇报小便情况。        在新生儿科医生指导下,做好新生儿的各项抢救护理工作,正确评分,并通过母婴早期皮肤接触,稳定母亲情绪。        4术后护理嗜铬细胞瘤合并妊娠时母亲死亡多发生在分娩时及分娩后的72h内。术后孕妇入住监护病房, 严密监测血压、呼吸、心率等生命体征变化;绝对卧床休息,保持