呼吸道清除系统在老年腹部手术后排痰效果的观察

1、呼吸道清除系统在老年腹部手术后排痰效果的观察 解放军总医院南楼外科重症监护室 龚竹云 陈玉敏 付玲霞【摘要】目的 观察呼吸道清除系统（ VestTM系统）用于老年腹部手术后排痰效果。方法 将80例老年腹部手术患者随机分为4组，分别给予不同胸壁振动频率进行排痰治疗，观察4组患者痰液清除量、胸片、引流液的量、心率血压等血流动力学、插管脱位、病人体位舒适程度与配合度等指标。 结果 采用压力梯度递增设置组在痰液清除量优于压力较低组，在患者舒适程度与配合度优于压力较高组。4组患者在血流动力学、引流液的量、插管脱位无显著性差异 P> 0. 05 。结论 老年腹部手术后使用VestTM系统，采取频率梯

2、度递增法在排痰效果、患者满意度和配合度等指标均收到满意效果，有效预防老年腹部手术后肺部感染的发生。【Abstract】Aim: To research expectoration effect of airway clearance system(VestTM system) on the prevention of lung infection after abdominal surgery in the elderly. Methods: 80 elderly patients with abdominal surgery were randomly divided into 4 grou

3、ps, were given different chest wall vibration frequency for expectoration treatment, to observe the data of hemodynamics, intubation dislocation, patient position of comfort, and cooperation condition, such as removals sputum, chest radiograph, the volume of drainage fluid, heart rate, blood pressur

4、e, and so on. Results: Sputum removal volume in pressure gradient group was more than in the low pressure group, patient position of comfort and cooperation condition in pressure gradient group was better than in the high pressure group. There were not significant difference between them in hemodyna

5、mics, sputum removal volume, intubation dislocation(P>0.05). Conclusion: There were satisfactory results on the prevention of lung infection after abdominal surgery in the elderly by method of gradually increasing the frequency gradient in VestTM system.感染是腹部手术后最常见的并发症之一 ,而老年患者更是易感人群,一旦发生肺部感染 ,重症

6、肺炎发生率高 ,治疗困难 ,死亡率较高 。有效排痰是预防肺部感染最为有效的方法。据美国 Mayo 医院统计 ,大约 25 %的手术死亡和手术后肺部并发症有关1 ，所以老年人腹部手术后有效排痰尤为重要。2008年我科引进呼吸道清除系统（ VestTM系统）用于老年外科术后患者，使用说明中建议常用的胸壁振动频率为1014 Hz，但在临床使用过程中发现该频率不被大多数老年术后患者所接受，尤其是胸腹部手术患者，使用过程中出现胸闷、刀口疼痛难忍、恶心、出虚汗等现象，为使呼吸道清除系统（ VestTM系统）更好地用于老年腹部手术后患者，笔者选用不同的胸壁振动频率进行探讨, 旨在对老年腹部手术后患者有效、舒

7、适的使用VestTM系统提供临床依据。 1 资料与方法1.1 临床资料 2008年 7 月2010 年7月在我科行腹部手术后病人 80 例 , 男性71例 , 女性9例，年龄60岁95 岁 ,随机分为4组 ,各20 例 , 入选对象均无肺部器质性病变，在性别、年龄、麻醉方式、手术部位及基础病等方面无明显差异 。 1.2 方法 80例腹部手术后患者随机分 4组，均在常规抗感染、吸氧、雾化吸入等治疗的基础上采用从手术后第1天使用呼吸道清除系统（VestTM系统）设置不同胸壁振动频率进行排痰治疗，A 组设置为4 Hz, B组设置为8 Hz，C组设置为12 Hz，D组进行频率梯度递增设置，即每5分钟上

8、调一个频率梯度，依次从4Hz、 8 Hz调至 12 Hz，4组治疗时间均为15 min , 压力为4，每日上午、下午、晚上各1次。 4组在治疗过程中 ,护士可指导病人有效咳嗽并协助排痰 ,同时密切观察病人的面部表情、呼吸、咳嗽、咳痰情况以及有无憋气、发绀、胸闷、呼吸困难、出汗、疼痛等不适。1.3 测量指标 24 h 痰量测定 指导病人深呼吸后 ,屏气3 s或4 s ,咯出深部痰 ,置于一次性集痰器中 ,从 07:00 至次日 07:00 ,记录24 h 痰量2,连续测量6d ,取其平均值。 胸片评定 如无明显的肺部感染征象，手术后2-3日床旁拍胸部 X 线，结果提示纹理增重或肺部实变认为并发肺

9、部感染。 心率、血压测定 采用美国 SOLAR8000床旁监护仪配装插件进行测定。 伤口引流量及引流管位置：伤口引流量以排痰治疗后伤口外观有无新鲜渗血，引流管内无温热血液流出，24小时引流量较前日有无明显增多。引流管脱位以临床体外引流管外露标记为标准。 满意度和配合度 以患者疼痛评分和配合治疗依从性为依据，疼痛采用视觉模拟评分(visual analoguescale VAS) 测定3 ，VAS 评分标准:0 分为无痛;13 分为轻微的疼痛,病人能忍受;46 分为中度疼痛,病人尚能忍受,但完成整个过程困难;710分为重度疼痛, 病人疼痛明显, 难以忍受，拒绝振肺治疗。患者配合依从性以患者愿意接

10、受治疗并能否完成治疗全过程。舒适度以13分为标准，1分不舒适，2分为舒适，3分为非常舒适2统计学分析 统计学分析使用 SPSS10. 0软件包完成 ,两组间均数比较采用t检验,率的比较采用2检验。3、结果3.1表1不同振动频率排痰效果比较 表1 不同振动频率排痰效果（排痰量ml /d）比较组别 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天A组 15.22 ±1. 58 19.33±1.76 21.27 ±2.02 21.22 ±2.28 40.88 ±2.42 41.78±4.34. B组 25.43 ±2.02 35.4

11、4±1.97 39.24 ±1.98 39.50 ±2.34 43.23 ±1.98 42.21 ±2.98. C组 26.21 ±1.78 36.30±2.12 39.33 ±2.12 39.45 ±2.17 42.35 ±2.23 42.28 ±3.43. D组 25.32 ±2.12 35.23±2.45 38.25 ±2.08 40.42 ±2.22 42.20 ±2.76 43.12 ±3.16. 注: 手术后早期（

12、14天） D组同B、C 比较, P0.5 ，同A 比较, P0.5手术后中期（56天） 4组间比较, P0.5 3.2表2 不同振动频率血流动力学、伤口引流等指标比较表2 不同振动频率血流动力学指标、伤口引流量较振肺前变化比较组别 血压（mmHg） 心率(次/分) 伤口渗出（例） A组 12.2 ±3.6 9 ±2.4 2 B组 13.6 ±2.2 10 ±3.2 4C组 12.8 ±2.5 11 ±3.4 4D组 13.5 ±2.3 9 ±2.2 3P值 0.5 0.5 0.5 3.3表3不同振动频率，患者满意度

13、和配合度情况表3 不同振动频率，患者疼痛、耐受情况及胸片表现 刀口疼痛（例） VAS 评分 舒适（例） 配合度（例） 胸片A组 3 3.8 ±0.7 18 17 3B组 9 7.2 ±0.3 15 16 1C组 12 10.5 ±1.2 5 7 0D组 4 4.2 ±0.2 17 16 02值 11.87 24.84 15.71 0.28P值 0.5 0.5 0.5 0.5 0.53.4 4组患者均未发生引流管脱位事件。3.5 各组别胸片表现比较无显著差异。4、讨论41 VestTM系统采用振动频率梯度递增设置和高频率振动频率对于老年腹部手术后患者排痰效

14、果明显腹部手术后 ,特别是上腹部手术患者肺功能异常主要表现为限制性通气障碍。术后呼吸肌力量减弱 ,导致其具有清除痰液作用的深呼吸和咳嗽能力降低 ,加之腹部手术多取卧位 ,功能残气量减少 ,促使气道提早关闭 ,发生肺不张 ,容易并发肺部感染4。VestTM系统是一种便捷的气道清除装置，其主体是一个充气背心，由两根管道连到一个小型气动脉冲发生器。气动脉冲发生器能快速对背心进行充气和放气，每秒最多对胸壁进行 20 次的柔和压缩和释放。这个过程叫做高频率振荡通气 (HFCWO)，可诱发微咳，促使支气管壁上的黏液脱落，增加其流动性，并促其向中央气道移动。这个过程也作用于轻度的黏稠分泌物，使它们便于排出。

15、手术后早期（手术后1-4天）使用VestTM系统采用振动频率梯度递增设置组和频率较高组（频率为8 Hz 、12 Hz）在痰液清除量优于压力较低组4 Hz。手术后早期患者多因腹部手术刀口疼痛缺乏主动咳嗽，使用VestTM系统通过高频率振荡通气(HFCWO)，诱发微咳，促使支气管壁上的黏液脱落，增加其流动性，并促其向中央气道移动，使它们便于排出。手术后中期4组在排痰效果无显著差异，分析此阶段与患者下床活动量增加致使痰液排出量增多有关。由此可见，老年腹部手术患者在手术后早期卧床期间使用VestTM系统采取采用振动频率梯度递增设置和高频率振动均可有效协助患者排痰，在病情平稳时应尽早离床，增加活动量进而

16、有效预防肺部感染。42 VestTM系统使用过程安全老年患者多合并冠心病、高血压等心脑血管疾病，手术后血流动力学的稳定对手术恢复和预防心脑血管并发症至关重要。表2得出VestTM系统对血流动力学影响小，确保仪器使用过程中患者的安全。一些资料显示腹部手术后最早出现的并发症是出血,但近几年随着手术技术的提高、吻合器、蛋白胶的应用,使得手术后出血几乎不发生4。VestTM系统使用过程中术后早期（手术后1-2天）出现伤口敷料外观少许渗出，引流管均无新鲜血液大量流出。但需注意的是凝血机制不好或使用抗凝药物的患者在术后早期使用VestTM系统时需密观察引流管和伤口局部情况，及早发现出血征象。使用中还需妥善

17、安置引流管，确保管道通畅，有效引流，防止引流管打折牵拉、脱位。43 VestTM系统采用振动频率梯度递增设置和较低振动频率可避免患者刀口疼痛，提高病人治疗依从性。VestTM系统通过充气和放气，对胸壁进行柔和的压缩和释放，从而诱发微咳。将频率设置为4Hz或采用压力梯度递增，可减轻患者疼痛，提高舒适度，确保治疗效果。使用The Vest系统对患者体位无特殊要求，平卧位、半卧位、坐位均可达到满意效果，避免了手法叩背和其他振肺的体位要求给患者带来的痛苦，提高患者治疗的依从性。且每次治疗效果稳定，不会因护理人员的人为因素影响系统的效率且治疗时间可控，叩背节律均匀 。44 VestTM系统使用过程中的注

18、意事项充气背心为了更好地适合患者，使用者应该深吸气，然后再将两个后面板上的固定带固定在前面板上，背心应该紧密地与患者身体相接触，以确保振肺效果。对于肥胖患者应适度上调压力。血流动力学不稳定和安装人工心脏起搏器的患者禁用VestTM系统，在VestTM系统使用过程中如果患者出现呕吐、缺氧、急性低血压、心率不齐时应进行评估或改进方法。治疗前应选择在进食前或进食后 1小时进行 ,避免引起消化液反流 ; 治疗中严密观察病人反应 ,根据病人耐受情况 ,调整治疗各项参数 ,减少在病人治疗中不适。5、小结：老年患者各器官功能减退 ,抵抗力下降 ,疼痛耐受力差 , 腹部手术对肺部特别是对呼吸功能产生的不良影响,应引起高度重视, VestTM系统利用膨胀的背心产生高频的胸壁振动 (HFCWO)，HFCWO所产生的振动气流可以使肺内的分泌物松弛并且产生移动，有明显的痰液清除作用。对于老年腹部手术后患者，采取震动频率梯度递增法在排痰效果、患者满意度和配合度等指标均收到满意效果，值得在临床推荐使用。参考文献：1 Moossa AR , Mayer D , Lavelle - Jones M. Surgical complications M/ / . Sabinston DCJ r. Textbook of surge