手术及有创操作分级准入管理制度

1、手术及有创操作分级准入管理制度修订者：医务处审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2011年3月1日修订日期：2011年3月1日第一条 为确保手术及有创操作安全和质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，保护医师和患者的合法权益，根据执业医师法、医疗机构管理条例及医疗事故处理条例等法律法规，结合我院实际，制定本办法。第二条 手术是高风险性、高技术性和由群体实施的一类医疗手段，它与参加手术人员的业务技术素质、医院的综合诊疗水平和管理水平密切相关。我院鼓励引进国内外先进手术技术，并根据当前医疗技术发展情况，限制已明显落后或不再适用的手术及技术性、安全性、有效性与经济性等方面与保障患者健康不相适应的手术

2、准入。第三条 为加强手术准入的管理，我院成立分管院长领导下的“手术准入评估专家组”。其工作职责为：（1）对医院新开展的手术向上级主管部门提出准入申请；（2）确认本院医师手术资格与范围，对其提出的三级（含三级）以上手术准入申请进行技术评估与批复；（3）确定需引进的新手术项目及需限制或淘汰的手术项目；（4）确定我院适用的手术技术规范和准入标准；（5）对手术责任进行界定，并对违反本规定的行为给予处罚。医务处负责手术准入评估委员会的日常事务性工作。第四条 根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技

3、术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第五条 我院结合近年来科室开展手术情况，制定现行条件下各专业手术范围与目录，对其实行动态管理。今后，各种越级手术、新增手术项目、已开展过但成功例数不超过10例、需多学科配合的重大手术及本办法第十三条界定的特殊手术，均需患者所在科室填写重大（越级）手术审批表到医务处登记，医务处建立重大（越级）手术跟踪访视制度。第六条 新手术项目的准入标准及审批程序6.1 准入标准6.2 审批程序新手术项目准入列入“新技术新项目”管理，按滨州医学院附属医院新技术管理暂行办法的要求，认真填写滨州医学院附属

4、医院新技术新项目新手术审批表，报医务处按规定程序进行审核与验收。外请医师来院指导完成的手术项目或在外院进修期间完成的手术项目，在未确认本人（科）已掌握该项手术操作技能且本院已具备开展该手术的其他条件时，不得提出准入申请。第七条 医师手术资格的分级我院依据医师卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位年限、主刀手术数量与质量评估结果等指标，将手术医师分为七级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。其资格确认的总体原则为：7.1 G级：低年资住院医师，从事住院医师岗位工作3年及3年以内的住院医师；7.2 F级：高年资住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上的住院医师；7.3 E级

5、：低年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年及3年以内的主治医师；7.4 D级：高年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以上的主治医师；7.5 C级：低年资副主任医师，从事副主任医师岗位工作3年及3年以内的副主任医师；7.6 B级：高年资副主任医师，从事副主任医师岗位工作3年以上者；7.7 A级：主任医师，从事主任医师工作岗位。第八条 医师准入标准及资格确认程序8.1 准入标准8.2 审批程序与权限本人达到准入标准并认为自身已具备某项手术主刀能力时，可及时提出准入申请。 D级以下（含D级）资格的准入申请交本科科主任，由科室主任组织三人以上专家审核（审核既往病例或观摩手术），报医务处批准办理相关手

6、续。其基本工作流程为：（1）医师本人填写滨州医学院附属医院医师手术资格申请表，提出手术项目准入申请；（2）本科副主任医师及以上带教医师考核，对申请人进行技术评估；（3）科主任签署意见，报医务处审批，备案。C、B、A的准入申请交医务处，由医务处提交院“手术准入评估委员会”按规定程序审查同意。其基本工作流程为：（1）医师填写滨州医学院附属医院医师手术资格申请表，提出手术项目准入申请；（2）医务处对申请材料进行审查；（3）医院手术准入评估委员会依据相关手术技术规范和准入标准对申请人进行技术评估；（4）评估委员会主任签署意见。长期低聘、跨级与降级等特殊情况的医师手术资格，由院手术准入评估委员会视其实际

7、工作能力集体研究确认。第九条 我院对各级医师手术权限作如下规定：G级：在上级医师指导下可主持一级手术。F级：可主持一级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。E级：可主持一、二级手术及三、四级手术的第一助手。D级：可主持一、二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。C级：可主持一、二、三级手术。B级：可主持一、二、三级手术，并可在上级医师临场指导下开展四级手术。A级：可主持一、二、三、四级手术以及一般新技术、新项目手术或经医务处批准的重大手术。第十条 各级医师原则上不能开展越级手术。对于在特殊情况下，因抢救需要而必须越级的手术，应电话或口头征求上级医师同意或在其指导下进行手术，并

8、于术后三个工作日内填写重大（越级）手术审批表，到医务处登记备案。第十一条 手术责任11.1 未取得该项手术准入资格的医师必须在主刀医师指导下实施该项手术，相关手术责任由主刀医师承担。11.2 因手术需要向其他科室邀请会诊，会诊意见由邀请诊疗组主刀医师决定是否采用，其手术责任由会诊诊疗组主刀医师承担。11.3 院外进修医师必须在本院主刀医师的指导下实施手术，其手术责任由本院主刀医师承担。11.4 已取得该项手术准入资格的医师在术中或术后连续发生两起严重并发症，将限制其主刀做该项手术（如需主刀做该项手术须按规定程序到医务处审批）。待成功手术例数达到规定例数后，再按准入程序重新确立该项手术的资格。1

9、1.5 未取得该项手术准入资格或未经带教（主刀）医师同意，擅自主刀开展此项手术或进行此项手术环节操作，责任自负。第十二条 特殊手术凡属下列之一的，均可视作特殊手术。特殊手术须经科室认真进行术前讨论，填写重大（越级）手术审批表，经科主任签字后，报医务处备案，必要时经院内会诊或报手术准入评估委员会审批。获准后，由科室主任签发手术通知单并注明“特殊手术”字样。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）高风险手术：技术难度大、手术过程复杂、涉及多专业、风险度极大、我院尚未开展或未取得成功经验（年成功例数少于5例）的手术以及科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。（4）新技术、新项目及科研手术：必要时由医院委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。（5）已经或预期可能引致医疗纠纷