急性脑梗死静脉溶栓的护理

1、急性脑梗死静脉溶栓及护理要点急性脑梗死静脉溶栓及护理要点太钢总医院神经内科太钢总医院神经内科雷垣生雷垣生脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑组织坏死脑组织坏死 急性脑梗死病灶 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 缺血半暗带急性脑梗死病灶存在侧支循环及部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能的病理学基础缺血半暗带 缺血半暗带仅存在于脑组织局部缺血后的早期，治疗时间窗也被限于这一特定阶段。通常认为

2、急性脑梗死6小时内是恢复灌注或称再灌流的可接受时间，超过这一时间点，缺血半暗带内的神经元损伤为不可逆性，且再灌注损伤亦不逆转。 静脉溶栓绿色通道静脉溶栓绿色通道制定科学的流程制定科学的流程急性脑梗死治疗必须争分夺秒急性脑梗死治疗必须争分夺秒脑梗死静脉溶栓要求：脑梗死静脉溶栓要求： 熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的病情观察及护理知识掌握溶栓后的病情观察及护理知识 掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗是急性脑梗死最是急性脑梗死最有效的治疗方法之一有效的治疗方法之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗

3、死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元n 溶栓适应证：年龄18-80岁临床明确诊断为急性缺血性脑卒中发病至静脉溶栓开始时间4.5h卒中症状持续至少30min脑CT等影像学检查已排除颅内出血患者本人或家属签署知情同意书 静脉溶栓疗法n 禁忌证CT证实有颅内出血 神经功能障碍非常轻微或迅速改善发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始时间4.5小时神经功能缺损考虑为癫痫发作所致 既往有颅内出血AVM颅内动脉瘤病史最近3

4、月内有颅内手术头外伤症状性缺血性卒中史；21d内有消化道泌尿系等内脏器官出血史；最近14d内大手术或创伤史；7d内腰穿动脉穿刺；妊娠 有明显出血倾向：血小板计数1.5血糖185/100mmHgCT显示早期脑梗死低密度1/3大脑中动脉供血区 静脉溶栓疗法n 溶栓并发症梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿溶栓再闭塞率高达10%20%, 目前机制不清 静脉溶栓疗法溶栓药物（）溶栓药物（） 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促进纤维蛋白溶

5、酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓用药溶栓用药 溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中 确定起病时间确定起病时间

6、 查体（查体（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS） 开检验单（血常规血型、凝血系列、心肌开检验单（血常规血型、凝血系列、心肌酶谱、心肌损伤标志物、电解质、肾功能、酶谱、心肌损伤标志物、电解质、肾功能、ECG、CT单、即刻血糖）单、即刻血糖）（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 电话通知溶栓小组电话通知溶栓小组 一般处理一般处理 头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话） 尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告） 再次电话通知溶栓小组再次电话通知溶栓小组 ECG 知情同意书知情同意书 确定用药确定用药（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士 病情评估（病情评估（

7、意识意识、生命体征）、生命体征） 抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道 心电监护心电监护 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、rt-PA（4.5小时内）小时内） 剂量：剂量：0.9mg/Kg/次次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg 用法：用法：10剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟分钟iv.drip完毕完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）

8、溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）： 剂量：剂量：100万万150万万u/次次 途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip 时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速.1溶栓前准备：由于溶栓药物与用药时间、梗塞面积有关，因此一旦确诊脑梗塞，就应分秒必争，积极配合医生进行神经功能缺

9、损程度的护理评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一侧肢体建立好动态血压监测 。 溶栓前观察及护理溶栓前观察及护理 2.尽快备齐抢救用物，如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、出凝血酶元时间、D2聚体及大便潜血试验等。立即建立二条静脉通道，准备好溶栓药物。溶栓前观察及护理 3.心理护理心理护理：急性脑梗死短时间出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状，患者大多数会表现出精神紧张、焦虑、烦躁等，同时患者、家属存在心理负担重和对治疗期望值过高的问题，此时要给予解释性心理护理，对他们进行相关疾病知识的宣教。解释疾病的发生、发展及演变过程，以及溶栓治疗目的

10、和可能发生的并发症如出血等。以解除患者及家属的心理压力，使其积极配合治疗。（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征生命体征 NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等） 出血征象出血征象 血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测 头颅头颅CT1、生命体征监测、生命体征监测 15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问： 0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视

11、：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出

12、血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查）4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin tim

13、e, APTT) 25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并发症、并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物过敏药物过敏溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 24小时内尽量卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑