冠心病诊断与治疗指南

1、v1,7001,700万万/ /年死于动脉粥样硬化疾病年死于动脉粥样硬化疾病 v占全球死亡总数的占全球死亡总数的1/31/3，排名第一位，排名第一位v8080分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 v我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250250万万v每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死5050万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200200万人万人v北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%2.3%。Ref：慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛胸痛为主要为

2、主要特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。特征的临床综合征，是冠心病的常见表现。 见于冠状动脉至少一支主要分支管腔见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在狭窄在50%50%，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服或含服“硝酸甘油硝酸甘油/ /速效救心丸速效救心丸”可缓解。可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、程度、频度、性质及诱发因素性质及诱发因素在数周内无显著变化在数周内无显著变化间质金属蛋白酶C C反应蛋白反应

3、蛋白 ( (肝肝) )泡沫细胞泡沫细胞脂纹脂纹中层病变中层病变粥瘤粥瘤纤维斑块纤维斑块复合病变复合病变/破裂破裂内皮损伤内皮损伤一氧化氮一氧化氮内皮素内皮素-1-1血管舒张血管舒张脂质堆积脂质堆积粘附分子粘附分子 ( (ICAM, ICAM, VCAM)VCAM)单核细胞粘附单核细胞粘附巨噬细胞摄取巨噬细胞摄取LDLLDL炎症反应炎症反应持续活跃的巨噬细胞持续活跃的巨噬细胞/ /脂质脂质堆积堆积白细胞聚集白细胞聚集细胞因子细胞因子 ( (IL-6, IL-6, TNFaTNFa, , IFNgIFNg ) )氧化氧化 LDL高半胱氨酸高半胱氨酸吸烟吸烟高龄高龄高血糖高血糖高血压高血压动脉粥样硬

4、化的病理生理学动脉粥样硬化的病理生理学 35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁 心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉正常者也心绞痛。n非心脏性疾病胸痛非心脏性疾病胸痛n食道（反流性食管炎、食管痉挛等食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、）、n胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；n肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等睡眠呼吸暂停综

5、合征等 。推荐级别推荐级别推荐级别推荐级别定义定义使用建议使用建议Class IClass I有充分证据和有充分证据和/ /或一致同意某或一致同意某种治疗或程序有益，有用，种治疗或程序有益，有用，有效有效推荐使用推荐使用Class IIClass II关于治疗或程序的用处关于治疗或程序的用处/ /效果效果的证据不一致或意见有分歧的证据不一致或意见有分歧 Class Class IIaIIa证据证据/ /意见的权重支持用处意见的权重支持用处/ /效果效果应该被考虑应该被考虑 Class Class IIbIIb证据证据/ /意见的权重不太支持用意见的权重不太支持用处处/ /效果效果可以被考虑可以

6、被考虑Class IIIClass III有充分证据和有充分证据和/ /或一致同意某或一致同意某种治疗或程序没有用种治疗或程序没有用/ /没有效，没有效，而且在某种情况下还可能有而且在某种情况下还可能有害害不推荐不推荐证据等级证据等级定义定义A A数据来源于多个随机临数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析床研究或荟萃分析B B数据来源于单个随机临数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试床研究或大的非随机试验验C C专家专家的一致意见的一致意见和和/ /或或小的研究，回顾性研究，小的研究，回顾性研究，注册注册研究研究证据等级证据等级冠心病诊断冠心病诊断推荐证据等级及推荐级别，推荐证据等级及推荐级别

7、， 新指南更加注重循证新指南更加注重循证证据证据Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)(CCS)心绞痛严重度分级心绞痛严重度分级I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步

8、行走或上楼、登高、饭后行日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行行2OOm2OOm以上或登一层以上的楼梯受限以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行行100-2OOm100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状轻微活动或休息时即可以出现心绞

9、痛症状 病史及体格检查 病史-部位， 性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 体格检查-稳定性心绞痛体格检查常无明显异常心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。 1年龄与性别：40岁后，女性绝经期前发 2高脂血症：总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平， LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG) 3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。4吸

10、烟： 5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8尚有遗传，饮酒，环境因素等。 1.1.冠心病危险因素冠心病危险因素: :空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TCTC、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C及及TGTG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。2.2.有无贫血。有无贫血。3.3.甲状腺甲状腺: :必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状腺功能。4.4.尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原

11、、人类免疫缺尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒陷病毒(HIV)(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。行。5.5.血心肌肌钙蛋白血心肌肌钙蛋白(CTnT(CTnT或或CTnICTnI) )、肌酸激酶、肌酸激酶(CK)(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)(CK-MB)，1.胸痛患者静息心电图检查。2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛， ST-T改变符合心肌缺血时，支持心绞痛的诊断。 陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能。 ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”， 3.静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

12、V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV 1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 运动

13、后 运动中 运动前运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持续持续2min2min以上以上 如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。 慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。 (2)评价左室功能并进行危险分层。 (3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）: 心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。放射性核素检查放射性核素检查 多排螺旋多排螺旋CT在冠心病在冠心病诊断上的应用诊断上的应用 对对CTCT诊断的

14、评价；诊断的评价； 可检出冠状动脉钙化并进行积分。可检出冠状动脉钙化并进行积分。 但钙化程但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CTCT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若法。有较高阴性预测价值，若CTCT冠状动脉造影末见冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉冠脉CTCT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度

15、，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。英年早逝震惊中国 河南17岁高中生两周前突然出现心脏猝死，Likelihood of Plaque Rupture Does NOT correlate with the Severity of Coronary Artery Stenosis冠状冠状动动脉狭窄的脉狭窄的严严重程度与重程度与血栓血栓破裂没有关系破裂没有关系Main Cause of Heart Attack is Plaque ( Fat Deposit) Rupturea aA Aa ab bb bb bLumenPlaquePlaqu

16、e“Normal Angiogram” by ICAPlaques detected by CTA but are “invisible” in ICA治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物改善预后药物 药物治疗药物治疗 减轻症状、改善供血药物减轻症状、改善供血药物 所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林都应该服用阿司匹林(类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A)A)。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格

17、雷作不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（为替代治疗（ 证据水平证据水平B) B) 。血小板粘附、聚集血小板粘附、聚集 整合素整合素替洛非班替洛非班阿昔单抗阿昔单抗 斑块破裂斑块破裂/血管受损血管受损 内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷 ADP肾上腺素肾上腺素胶原胶原凝血酶凝血酶 TXA2 ADP受体受体拮抗剂拮抗剂 阿司阿司匹林匹林 环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂 血小板活化血小板活化 （GPb/a受体处于受体处于与纤维蛋白原结合状态）与纤维蛋白原结合状态） GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂 受体阻滞剂可降低受体阻滞剂可降低MIMI后患者病死率并可减后患

18、者病死率并可减轻心肌缺血轻心肌缺血, ,无禁忌证的无禁忌证的MIMI后稳定性心绞痛患者均后稳定性心绞痛患者均应服用应服用(类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A)A)。 心力衰竭患者使用心力衰竭患者使用受体阻滞剂受体阻滞剂(类推类推荐荐, ,证据水平证据水平A)A)。 受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率量开始，主机增加剂量，以心率5050次次/ /分为宜。分为宜。药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔美托洛尔美托洛尔缓释片阿替洛尔比索洛尔阿罗洛尔1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每

19、日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非选择性1选择性1选择性1选择性1选择性、选择性药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 mg2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服 ACEIACEI类药物能够类药物能够减轻左室重构改善心功能、减轻左室重构改善心功能、减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和减少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等心动过速等 指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、指南

20、推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用功能不全的患者均应使用ACEIACEI ( (类推荐类推荐, ,证据水平证据水平A)A)。 冠状动脉疾病的所有患者使用冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(IIaACEI(IIa类类推荐，证据水平推荐，证据水平B)B)。 临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利贝那普利西那普利赖诺普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1

21、次口服每日1次口服每日1次口服巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，的药物联合应用， 目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类：目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂受体阻滞剂 硝酸酯类药物硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂受体阻滞剂能抑制心脏肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。使用受体阻滞剂并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。（）当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效

22、果不满意时，可使用钙离子拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物。（）当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗药或长效硝酸酯类药物（ 证据水平B）禁忌症：严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、支气管哮喘的患者禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高度选择性受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，建议首选钙拮抗剂。 硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧硝酸酯类为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧

23、和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。 硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率增快，因此常联合负性心律药物，如快，因此常联合负性心律药物，如受体阻滞剂与非二氢受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞吡啶类钙拮抗剂治疗慢性心绞 舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞舌下含服或喷雾型硝酸甘油即用于心绞痛发作时痛发作时缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心缓解症状用药物，也可用于活动前数分钟使用，以减少心绞痛发作。（绞痛发作。（ 类适类适） 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛

24、急性发作的治疗，而用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯舌下含服喷雾剂皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2Omg406Omg 一般连用不超过3次，每次相隔5minl5min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时

25、揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛是一线药物。解心绞痛作用，对变异性心绞痛是一线药物。 地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者。颤或房扑的心绞痛患者。 稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗稳定性心绞痛合并慢性心衰患者必须应用长效钙拮抗剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。剂时，建议选择氨氯地平或非洛地平。 钙拮抗剂与钙拮抗剂与受体阻滞剂联用：受体阻滞剂联用： 受体阻滞

26、剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射受体阻滞剂可减轻二氢吡啶类钙拮抗药引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米性心动过速，非二氢吡啶类钙拮抗药地尔硫卓和维拉帕米可作为可作为受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物，受体阻滞剂有禁忌患者的替代药物， 非二氢吡啶类钙拮抗药与非二氢吡啶类钙拮抗药与受体阻滞剂联用能使传受体阻滞剂联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动导阻滞和心肌收缩力的减弱更加明显，老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者要避免使用。过缓或左室功能不良的患者要避免使用。药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平贝尼地平地尔硫卓片地尔硫

27、卓缓释片维拉帕米维拉帕米缓释片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服 1 1、代谢性药物：、代谢性药物： 曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制曲美他嗪通过调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与血及左心功能，缓解心绞痛，可与受体阻滞剂受体阻滞剂联用，常用剂量联用，常用剂量60mg/d60mg/d。分三次口服。分三次口服。 2 2、尼可地尔是一种钾通