专家幻灯-阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用

1、阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用回顾L.CN.MKT.GM.01.2016.4377目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用坚实的循证证据阿司匹林一级预防循证之旅N Engl J Med 1989;321:18258Lancet 1998;351:175562首次心肌梗死下降44%缺血性心脏病降低20%心血管事件下降15%；心梗下降36%心血管死亡下降44%；心血管事件降低23%缺血性卒中下降24%Lancet 1998;351:23341Lancet 2001;357:8995

2、N Engl J Med 2005;352:12933041989年-PHS研究：阿司匹林降低首次心肌梗死风险N Engl J Med 1989,321:129-35首次心肌梗死 44P10%(大部分男性50岁或女性60岁合并至少一项危险因素*的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林进行一级预防根据个体临床情况进行判断，可考虑使用小剂量阿司匹林中危高危Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S57. 2015ADA糖尿病指南推荐：2013版中国2型糖尿病防治指南*危险因素指心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿中国2型糖尿病指南2013推荐：大部分50岁的男性或6

3、0岁的女性合并一项危险因素*者，推荐使用小剂量阿司匹林具有一个或多个危险因素的中青年（即男性50岁或女性50岁或女性60岁），可考虑使用小剂量阿司匹林CVD ，Cardiovascular disease ：心血管病；ADA， American Diabetes Association,美国糖尿病学会2015年综述：肯定了阿司匹林在糖尿病高危患者中的地位Curr Cardiol Rep. 2015 Mar;17(3):566.阿司匹林一级预防应用流程图：患者：糖尿病既往无CV事件10年ASCVD风险评分10年风险评分10%处方阿司匹林处方阿司匹林10年风险评分5%不处方阿司匹林不处方阿司匹林1

4、0年风险评分5%-10%风险超过获益获益超过风险结论：基于动脉粥样硬化心血管疾病相关的发病率和死亡率，对于存在高动脉粥样硬化心血管疾病风险的糖尿病患者应给予阿司匹林2015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议发布2015年9月，发表于临床心血管病杂志中国心血管病相关专家小组（统称）制定 目的：汇集心内科、内分泌科、消化科等多学科专家，共同讨论阿司匹林一级预防心血管病的热点问题作者：廖玉华 杨天伦 高传玉 郭涛 徐新娟 周晓芳 刘劲松 文重远 郑强荪临床心血管病杂志,2015,31:919-921专家建议指出：国内外绝大部分指南认可阿司匹林在心血管高危人群一级预防中的应用临床心血管病杂志,2

5、015,31:919-9212015阿司匹林用于心血管疾病一级预防的专家建议目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用2016ADA糖尿病指南继续推荐10年心血管风险10%患者使用阿司匹林进行一级预防Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S71对于心血管风险增加但出血风险不增加的1型或2型糖尿病患者（10年心血管风险10%），应考虑使用阿司匹林（75-162 mg/d）作为一级预防策略。Standards of Medical Care in Diabe

6、tes201610年心血管风险10%人群：包括大部分年龄50岁伴有至少1项主要心血管危险因素（早发心动脉硬化性血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）2016ADA糖尿病指南扩大了阿司匹林一级预防适宜人群范围ADA新指南在肯定阿司匹林用于一级预防的同时扩大了其适用人群范围，上版指南中接受阿司匹林治疗的年龄界限为男性50岁、女性60岁，而本次指南中男女年龄界限统一定为50岁Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49S572016ADA指南50岁2015ADA指南男50岁，女60岁Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60S712015

7、USPSTF发布阿司匹林用于心血管病预防建议声明草案近日，美国预防服务工作组（USPSTF）发布了一项阿司匹林用于心血管病预防建议声明草案。USPSTF是由预防和初级保健方面的专家组成的顶级独立专家小组，针对各种临床预防服务的有效性，工作组进行严格而公正的评价，其建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一。/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancerUSPSTF

8、建议声明正式稿预计2016年初公布USPSTF建议声明于2015年9月15日至10月12日在网上公开征求意见，目前征求意见工作已完结，USPSTF将结合相关意见对建议声明进行进一步的完善，预计2016年初将公布建议声明正式稿。file:/C:/Users/Administrator/Downloads/aspirincvddraftfact%20(9).pdfUSPSTF证据审查和建议声明制定过程证据审查草案建议声明草案使用最终的研究计划，循证实践中心的研究小组单独收集和审查现有已发表的证据，并创建一个证据审查草案。工作组对证据审查草案及服务的有效性进行讨论。根据讨论内容，工作组创建建议声明草

9、案。该证据审查草案和建议声明草案同时公布在USPSTF网站上公开征求意见公开征求意见完成证据审查完成建议声明循证实践中心对所有证据审查草案相关的意见进行审查，并进行适当的处理，之后创建最终的证据审查文件。该工作组对最终的证据审查资料和任何的新证据进行讨论。之后工作组审查建议声明草案的所有意见，进行适当地处理，并创建一个最终的建议声明。/Page/Name/steps-the-uspstf-takes-to-make-a-recommendation进行大量的证据审查工作是USPSTF建议声明更新的前提2015

10、USPSTF建议声明更新基于最新的证据审查分析结果/an-aspirin-a-day-to-prevent-heart-attacks-strokes-and-cancer//pubmed为了更新本次建议声明，USPSTF进行了3项系统综述和1项决策分析。根据使用获益和危害数据，评估了不同组群的整体获益。另外，对不同年龄组的净获益和风险进行了总结。10项RCT数据分析：阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险数据分析结果显示，阿司匹林可显著降低总体心肌梗死/冠脉事件风险

11、达15%。总体心肌梗死/冠脉事件风险降低15%RR,0.8595% CI, 0.79-0.9215%/pubmed/26491760纳入10项RCT，N=103787，检测阿司匹林用于CVD一级预防的疗效9项RCT数据分析：阿司匹林可使非致命性MI/冠脉事件风险显著降低20%20%/pubmed/26491760RR, 0.80,95% CI, 0.72-0.887项研究数据显示：使用小剂量（100mg）阿司匹林可降低卒中风险15%/pub

12、med/264917607项研究中阿司匹林的使用剂量为100mg每日一次或隔日一次，对这些研究中的总体卒中预后进行了分析，结果显示，使用低剂量阿司匹林（100mg）可使总体卒中风险降低15%。对于出血风险不高的40-69岁人群终生使用阿司匹林的获益超过风险/Page/Document/UpdateSummaryDraft/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer?ds=1&s=aspirinUSPSTF根据年龄、性别、和CVD风险对常规使

13、用阿司匹林进行一级预防的获益和风险进行了评估，结果显示，对于40-69岁人群，无论10年CVD风险水平如何，终生常规使用阿司匹林进行一级预防可有净获益。基线CVD风险中至高度的40-59岁人群使用阿司匹林可获得最大净获益。心血管风险越高，净获益越大对于10年CVD风险10%的50-69岁人群USPSTF支持阿司匹林用于CVD一级预防对于60-69岁、10年心血管疾病风险10%的人群，服用阿司匹林可以得到一个较小的净获益，使用时应考虑个体情况，USPSTF给出了“C”级推荐。而对于年龄50岁或69岁的人群，USPSTF认为目前证据还不足以做出推荐。建议声明草案，推荐低剂量阿司匹林用于50-59岁

14、人群的心血管疾病的一级预防。这一建议潜在的条件包括：10年心血管疾病风险10%，出血风险无增加，患者愿意服用低剂量阿司匹林至少10年且预期寿命大于10年/Page/Document/draft-recommendation-statement/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-and-cancer中国心血管预防指南更新工作正在进行中第一版中国心血管病预防指南于2011年1月发表在中华心血管病杂志，至今已差不多5年时间，目前相关机构和工作人员正在进行指南的更新工

15、作，预计2016年将会发布更新稿。未完待续：值得期待的阿司匹林用于心血管疾病一级预防研究Cleve Clin J Med.2015 Feb;82(2):91-6阿司匹林的新征途作为解热镇痛药物阿司匹林抗血小板作用的发现开始了防治心脑血管疾病之旅阿司匹林的诞生阿司匹林被证实在CVD二级预防中获益阿司匹林被证实在CVD一级预防中获益阿司匹林新领域的拓展成为CVD二级预防的基石新里程碑，开始用于预防首次心梗发生目录 心血管病一级预防阿司匹林应用回顾 多项指南推荐阿司匹林用于心血管高危人群的一级预防 新证据肯定阿司匹林在一级预防的地位 阿司匹林的安全性及规范应用共识建议抗血小板治疗前应进行出血风险筛查

16、和预防性用药评估抗血小板治疗的适应证评估消化道出血的风险（符合下列 1项）：消化道溃疡及并发症病史消化道出血史双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗检测Hp，如阳性则给予治疗下列2项危险因素：年龄65岁；使用糖皮质激素；消化不良或胃食管反流病预防性使用PPI或H2RAHp：幽门螺杆菌；PPI：质子泵抑制剂； H2RA： H2受体拮抗剂是否中华内科杂志.2013;52（3）:264-270阿司匹林导致消化道出血的绝对风险低 The American Journal of Medicine .2006;119:624-638.22项阿司匹林vs.安慰剂的研究0.13%0.12%0.03%0.00%0.05

17、%0.10%0.15%0.20%阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血荟萃分析出血率识别易发生消化道损伤的人群消化道出血/溃疡病史 65岁以上 联合使用NSAIDs /糖皮质激素 联合使用抗血小板 或抗凝药 有消化不良或有胃食管反流症状HP感染、吸烟、饮酒等 中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.多重策略可降低胃肠道并发症发生风险根除幽门螺杆菌，质子泵抑制剂，和个人出血风险评估可以降低胃肠道并发症的风险胃肠保护药物可有效减少阿司匹林引起的潜在的胃肠道副作用中华内科杂志.2013;52（3）:264-270大多数指南推荐使用小剂量阿司匹林（ 75-150mg/

18、d ）2013抗血小板治疗中国专家共识中华心血管病杂志,2013,41(3):183-194未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌症的患者发病后尽早服用阿司匹林150-300mg/d，急性期后阿司匹林75-150mg/d非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d优于无抗血小板治疗（1A）2012ACCP9CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e601Se636S最佳剂量选择阿司匹林肠溶片较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低结果显示，阿司匹林肠溶片胃肠道不良反应（主要是上腹不适，恶心纳差）发生率明显低于普通阿司匹林临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期普通阿

19、司匹林组：100300 mgd，1次d，口服36个月；阿司匹林肠溶片组：80300 mgd，1次d，口服36个月；最佳剂型选择*胃肠道不良反应：上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等纳入404例近3年服用阿司匹林肠溶片（100mg,1次/d）3个月、年龄65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于普通阿司匹林肠溶片。中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道黏膜的影响显著降低P0.01最佳剂型选择阿司匹林肠溶片服药时间选择

20、的关键餐前服用 阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是餐前服用。p专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min服用中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期抗酸肠溶膜小肠内溶解吸收中国实用医药2011年12月第6卷34期139阿司匹

21、林肠溶片餐前服用，PH3时不溶解，减少胃部不良反应。最佳用药时间阿司匹林规范使用更安全最佳剂量最佳剂量最佳时间最佳时间最佳剂型最佳剂型100mg/d 餐前服用 精确肠溶剂型 胃肠保护策略最小化不良反应，最大心血管获益【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片 英文名称： Aspirin Enteric-coated Tablets【成份】本品主要成份为阿司匹林【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路

22、术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】口服，饭前用适量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200mg。预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术（PTCA），冠状动脉旁路术（CABG），颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术：每天100-300mg；降低大手术后深静脉血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低