失眠之中医问诊单

1、失 眠 之 中 医 问 诊 单 新浪微博 姓名性别年龄职业地址 电话微信/QQ睡眠障碍之类型 1、入睡困难 2、睡后易醒（醒来凌晨几点？ 点） 3、睡眠表浅 4、早醒（醒来凌晨几点？ 点） 5、多梦纷纭 6、噩梦 7、嗜睡 8、醒后疲劳 9、睡眠颠倒 10、其他 睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困难 2、睡后醒来不易再次入睡3、频繁醒来白天有睡意1、白天可以入睡 2、白天亦难入睡无睡意夜晚无睡意0、睡意减少 1、全无睡意白天无睡意0、睡意减少 1、全无睡意影响因素0、无明显诱因 1、心情 2、环境 3、心悸 4、胸闷 5、咳嗽 6、气喘 7、腹痛 8、腹泻 9、尿频 10、恶心 11、口渴 12、

2、瘙痒 13、疼痛 14、烦热 15其他病程 年 月 周 天 现有疾病1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、关节炎 6、心脏疾病 7、脾胃疾病 8、脑血管疾病 9、肝胆疾病 10、内分泌疾病 11、皮肤疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 头部无异常头痛部位1、前 2、后 3、左 4、 右 5、顶 6、脑内程度1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈性质1、 隐痛 2、钝痛 3、锐痛 4、 刺痛 5、胀痛类型1、持续2、偶尔 3、定时 4、无规律头晕程度1、轻微 2、一般 3、 较重 4、剧烈类型1、持续 2、偶尔 3、起坐后 4、转头后 5、定时 6无规律伴随0、无

3、 1、恶心呕吐 2、视物模糊 3、步态不稳 4、其他 头部其他不适1、头胀 2、头痒 3、紧束感 4、脑鸣 5、眼肌痉挛 6、面肌痉挛 7、脱发 8、感觉异常 9、斑秃 10、秃顶 11其他 眼部0、 无异常 1、干涩 2、有血丝 3、易流泪 4、眼屎多 5、畏光 6、视物模糊 7、其他 耳部0、无异常 1、耳鸣 2、耳聋 3、耳痛 4、回声 5、其他 鼻部0、无异常 1、鼻塞 2.、流涕（a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黄 e其他）3、嗅觉减退 4、嗅觉失灵 5、嗅觉过敏 6其他 口腔渴感不渴口渴口渴程度1、轻微 2、中度 3、重度 4、极度1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不

4、想喝但自我强制喝水 5其他 何时口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他 喜欢喝哪种水1、冰 2、凉 3、温 4、热饮水后解渴1、解渴 2、不解渴 3、暂时解渴味觉 0、无味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 食欲0、 食欲正常 1、食欲减退 2、无食欲 3、有食欲但消化不良4、无食欲但消化良好5、无食欲并消化不良5、食欲亢进 6其他 食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油腻7其他 舌舌苔分布0、均匀 1、剥脱 2、无舌苔 3、局部 颜色1、淡白 2、粉白 3、白腻 4、淡黄 5、黄腻 6、焦黄7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑润 11其他 厚度0无舌苔 1

5、、薄 2、适中 3、较厚 4、厚腻 5、干 6、焦舌质舌态1、 适中 2、胖大 3、胖嫩 4、肿胀 5、瘦薄 6、僵硬 7、苍老8、有裂纹9、有齿痕 10 、有斑点 11、有溃疡 12、有芒刺13、舌下有怒张血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色2、 淡红 2、淡白 3、红色 4、绛红 5、绛紫 6、青紫7、淡青 8、青色 9其他 咽部无异常恶心1、 偶尔 2、时常 3、晨起 4、活动后5、异味刺激 f其他咽干1、轻度 2、中度 3、重度a偶尔 b经常 c定时 咽痒1、偶尔 2、时常 3、定时 4、受刺激 异物感1、 无碍饮食 2、有碍饮食 3、有赘生物 4、无赘生物5、有痰 6、无痰 7其他

6、 咽痛1、轻度 2、中度 3、重度 4、吞咽无碍 5、吞咽疼痛颈部无异常肌肉紧张1、后项紧张感 2、前颈紧张感3、转头无碍 4、转头有碍 淋巴结0、无异常 1、肿大 2、疼痛 3、发热 4其他 血管0、无异常 1、暴露 2、怒张 3其他 皮肤0无异常 1、瘙痒 2、发红 3、丘疹 4、斑点 5其他 颈椎0无异常 1、转头有响声 2、低头后仰有响声 3、其他 胸背部无异常胸闷程度1、轻微 2、一般 3、较重 4、极重频率1、偶尔2、经常3、定时4、活动后5、平躺6其他 呼吸0、无碍 1、有碍 2、吸气有碍 3、呼气有碍任重0、盖被子无影响 1、盖被子加重 心悸程度1、轻微 2、一般 3、较重 4

7、、极重频率1、偶尔 2、经常 3、定时 4、活动后5、情绪激动后 6、运动后 7其他 缓解1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静卧缓解4、服药缓解（药物： ）5其他 咳嗽干咳有痰颜色1、白色2、黄色3、红色4、黑色5其他 性状1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出痰量1、较少 2、一般 3、较多 4、非常多味道0、无味1、咸 2、腥3、臭4、苦5其他 程度1、轻微 2、一般 3、较重频率1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他 时间1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 胸痛无胸痛 1、伴胸痛气喘（呼吸困难）程度1、轻微 2、一般 3、较重频率1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他

8、时间1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 性质1、吸气困难 2、呼气困难 3、呼气吸气均困难缓解1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解4、服药缓解（药物： ）5其他 胸痛程度1、轻微 2、一般 3、较重频率1、偶尔 2、持续 3、定时 4其他 时间1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 呼吸0、无关 1、吸气加重 2、呼气加重 3、呼吸均加重缓解1、 休息后缓解 2、自动缓解 3、静坐缓解4、服药缓解（药物： ）5其他 背部背痛1、局部 2、整个背部肌肉紧张1、局部 2、整个背部温觉0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）腰部腰痛1、局部 2、整个腰

9、部 3、特定时期痛 4、特定动作痛 5、劳累后疼痛腰酸1、局部 2、整个腰部 3、特定时期酸 4、特定动作酸 5、劳累后发酸温觉0、无异常 1、发热 2、怕热 3、发凉 4、怕凉（风）活动0、活动无碍 1、活动疼痛加重 2、活动疼痛减轻腹部无异常腹痛部位2、 左上腹 2、剑突下 3、右上腹 4、左下腹5、正下腹 6、右下腹 7、脐周 8其他 性质1、 隐痛 2、胀痛 3、绞痛 4、刺痛 5、钝痛 6、空痛 7其他 程度1、 偶尔 2、频繁 3、持续 4、定时 5、特殊动作 6其他 缓解1、可自行缓解 2、特殊动作缓解 3、服药缓解（药物： ）4、不能缓解腹胀部位1、上腹部 2、脐周 3、下腹部

10、 4其他 程度1、轻微 2、一般 3、较重 4、严重性质1、气胀2、水胀3、食物胀4、小便 5、大便 6其他排气1、放屁 2、无屁3、嗝气4、不嗝气缓解1、排气后缓解 2、服药缓解（药物： ）3、特殊动作缓解 4、可自动缓解 5、无法缓解肠蠕动肠鸣0、正常 1、无肠鸣 2、亢进 3、减弱蠕动0正常 1、缓慢 2、亢进 便秘便意0、有便意 1、无便意性状0正常 1、干燥 2、球状 3、细长 4、大便头部硬5、大便整体硬 6、粘稠 7其他气味0、无明显气味 1、恶臭 2、腥臭 3、酸臭 4其他 颜色0、淡黄 1、白色 2、黑色 3、红色 4、绿色 5其他附着物0无附着物 1、透明附着物 2、白色附

11、着物3、红色附着物 4其他 腹泻次数1、（13次） 2、（35次） 3、（59次）4、（10次）时间1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、无规律性状0正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便颜色0淡黄 1、白色 2、红色 3、绿色 4、无色 5其他气味0无特殊气味 1、腥臭 2、恶臭 3、酸臭 4、无味会阴部无异常多汗频率1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 程度1、微微潮湿 2、潮湿 3、潮湿严重瘙痒频率1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 程度1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度异味频率1、偶尔 2、频繁 3、持续 4、特定时间 程度1、轻微 2、明显 3

12、、严重气味1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5其他 湿疹程度1、轻度 2、一般 3、重度 4、极重度颜色1、粉红 2、红 3、深红4、暗红5、紫色6其他 痔疮内痔0、 无感觉 1、疼痛 2、脱肛 3、出血 4、灼热感5、坠胀感 6、异物感 7、便意频繁 8其他 外痔混合痔肩部疼痛范围1、局部 2、整个肩部 3、特定动作痛4、特定时间痛 5、劳累后疼痛 6、受凉后疼痛上肢程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部 2、整个肩部程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重紧张范围1、局部 2、整个肩部程度1、轻微 2、一般 3

13、、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限肘部疼痛程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限手 掌色0、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8其他 皮肤0、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其他 感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5

14、、白天 6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围1、 手指 2、关节 3、手掌 4、手背5、腕关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限下肢髋关节疼痛范围1、局部 2、整个大腿程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限麻木范围1、局部 2、整个大腿程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重紧张范围1、局部 2、整个大腿程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限膝盖疼痛程度1、轻微 2、一般 3、

15、严重 4、极重部位1、内侧 2、外侧 3、后侧 4、关节腔内 影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限紧张程度1、轻微 2、一般 3、严重 4、极重影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限足 足掌1、 粉红色1、深红色 3、暗红色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黄色 7、深黄色 8其他 皮肤2、 正常 1、脱皮 2、开裂 3、起茧 4、瘙痒 5、疼痛6、褪色 7、色素沉着 8、丘疹 9其他 感觉无异常感觉异常烦热1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶尔 2、时常 3、持续 4、定时 5、白天 6、夜晚麻木程度1、轻微2、一般3、严重4、极重

16、范围1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、轻微2、一般3、严重4、极重范围3、 足趾 2、关节 3、足底 4、足背5、足跟 6、踝关节影响0、无碍1、引起不适2、活动受限3、严重活动受限小便颜色0、 淡黄 1、透明 2、深黄 3、淡红 4、血红 5、暗红6、白色 7、绿色8、混浊 9、粘稠 10、有絮状物 11、有沉淀物 12其他 次数0、适中 1、次数过多 2、次数过少 3、喝水多则次数多 4、喝水少则次数少 5、白天次数多 6、夜晚次数多 7、精神刺激次数多8、特定环境次数多 9其他 尿量适中 尿多0、喝水多则尿多 1、喝水少却尿多 3、不喝水也尿多1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激

17、尿多 尿少0、喝水少则尿少1、正常喝水却尿少2、喝水多却尿少感觉无异常发热感0、轻微 1、一般 2、严重疼痛感0、轻微 1、一般 2、严重窘迫感0、轻微 1、一般 2、严重通畅度通畅不通畅1、偶尔 2、时常 3、特定时间 4、每1次0、轻微 1、一般 2、严重 3、直接不通出汗情况正常出汗过多部位0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右）10、足 （左/右） 11其他部位 频率0、 偶尔 1、时常 2、白天 3、夜晚 4、活动后5、饮食后 6、特定情况 出汗量1、轻微 2、较多 3、严重出汗过少部位0、整体 1、局部 精神状态正常精神萎靡频率 0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 程度0、轻微 1、一般 2、严重精神亢奋频率0、偶尔 1、时常 3、总是 4、特定时间 程度0、轻微 1、一般 2、严重温度感觉正常怕冷范围0、 整体 1、头部 2、颈部 3、上