慢阻肺的诊断与评估

1、慢阻肺的诊断与评估慢阻肺的诊断与评估 市人民医院市人民医院 WHO Global Burden of Disease studyWHO Global Burden of Disease study1 12 26 63 310109 97 71414缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病COPDCOPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌交通意外交通意外肺结核肺结核胃癌胃癌1 12 23 34 45 56 67 78 8SRD-2010-SS-07-0213SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的

2、诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义 一种常见的以一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特征的为特征的可以预防和治疗可以预防和治疗的的疾病疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强慢性炎症反应增强有关有关 急性加重急性加重和和合并症合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响生影响* *本定义不应用本定义不应用 慢性支气管炎和肺气肿的术语慢性支气管炎和肺气肿的术语, ,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）

3、定义定义是指除外慢性咳嗽的其是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎慢性支气管炎远端的气室到末端的细支远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。破坏，而无明显的纤维化。“破坏破坏”是指呼吸性气室是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。形态被破坏和丧失。肺肺 气气

4、肿肿慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别慢阻肺与慢支、肺气肿的定义区别慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语 当慢支当慢支/ /肺气肿患者肺功能检查出现肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为能诊断为COPDCOPD。若患者只有咳嗽咳。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为气流受限，则不能诊断为COPDCOPD。 部分哮喘患者随着病程延长，可出部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受现较明

5、显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难限的可逆性明显减少，临床上很难与与COPDCOPD鉴别。鉴别。气流受限气流受限哮喘哮喘肺气肿肺气肿慢支慢支慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺病理生理特征慢阻肺病理生理特征p COPDCOPD的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。的特征性病理改变表现在气道、肺实质及肺血管系统。p 包括包括慢性炎症、特异性炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、慢性炎症、特异性

6、炎症细胞增多，并分布在肺的不同部位、反复损反复损伤与修复后出现的结构改变。伤与修复后出现的结构改变。慢阻肺的病理改变慢阻肺的病理改变COPDCOPD病理病理- -气道平滑肌增厚气道平滑肌增厚 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPD COPD黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显，软骨、纤维增生？ CD8+ 淋巴细胞Source: Peter J. Barnes, MD中央气道（气管、内径2 mm的支气管）炎症细胞： 巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生慢阻肺大气道的病理改变肺泡附着破坏腔内炎性渗出

7、支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source: Peter J. Barnes, MD 外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞结构变化： 气道壁增厚气道壁增厚, ,支气管周围纤维化支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出, ,气道狭窄气道狭窄慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶 系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞上皮细胞 炎

8、症介质LTB4IL-8 ,IL-6TNF- TGF- COPDCOPD的发病机制的发病机制平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑炎症细胞及介质 嗜酸粒细胞 肥大细胞 中性粒细胞（重度哮喘） CD4、TH2淋巴细胞 CD4/CD8 IL-4，IL-5，IL-13COPD与哮喘炎症表达不同u哮喘的发病机制：COPDCOPD与哮喘炎症表达不同与哮喘炎症表达不同过敏过敏哮喘哮喘吸烟吸烟 、环境污染、环境污染、感染感染 COPDCOPD大气道大气道小气道小气道小气道小气道大气道大气道气道慢性炎症气道慢性炎症（气道、肺实质、肺血管）（气道、肺实质、肺血管）COPDCOPD与哮喘诱发炎症的与哮喘诱发炎症的危险因素、

9、炎症的累积部位不同危险因素、炎症的累积部位不同氧化应激反应：氧化应激反应：对肺组织的不利影响对肺组织的不利影响刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降导致糖皮质激素的抗炎活性下降 激活炎症基因激活炎症基因- -癌症？癌症？使抗蛋白酶失活使抗蛋白酶失活发病机制发病机制- -氧化应激反应氧化应激反应 - -蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素弹力素金属蛋白酶组织抑制剂金属蛋白酶组织抑制剂中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)颗

10、粒蛋白酶等颗粒蛋白酶等蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡 慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义呼吸肺功能呼吸肺功能: : FEV1 /FVC 70%FEV1 /FVC 70%（支气管扩张剂后）（支气管扩张剂后）COPD COPD 确诊确诊慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难吸烟吸烟职业粉尘职业粉尘室内外空气污染室内外空气污染诊断诊断除外其他除外其他疾病疾病危险因素临床表现肺功能检查上楼梯时气喘上楼梯时气喘加剧加剧有吸烟嗜好者有吸烟嗜好者或有害气体接触或有害气体接触咳

11、咳嗽嗽、痰、痰较较多多胸闷、呼吸不畅胸闷、呼吸不畅n慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n气短或呼吸困难：气短或呼吸困难：标志性症状标志性症状n喘息和胸闷喘息和胸闷n全身性症状：全身性症状：q体重下降体重下降q食欲减退食欲减退q外周肌肉萎缩和功能障碍外周肌肉萎缩和功能障碍q精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等焦虑等慢阻肺的临床表现慢阻肺的临床表现- -症状症状诊断诊断- -肺功能肺功能u 诊断气流受限的诊断气流受限的肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张肺功能标准仍采用固定比值吸入支气管扩张剂后剂后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%u 这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试

12、验所采用这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用u 支气管舒张试验在支气管舒张试验在COPDCOPD中的意义：中的意义： 既然采用既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断COPDCOPD的条的条件。件。uX X线检查线检查目 的：确定肺部并发症及与其他疾病早期胸片：无明显变化后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变uCTCT检查：检查：HRCTHRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大对辨别小叶中心型或

13、全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果；科减容手术等的效果；CTPACTPA对于排除肺栓塞很重要对于排除肺栓塞很重要诊断诊断- -影像学检查影像学检查 COPDCOPD 嗜中性细胞嗜中性细胞 部分气道高反应部分气道高反应支气管扩张剂反应差支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效差10%10% 哮喘哮喘 嗜酸性细胞嗜酸性细胞 气道高反应气道高反应 支气管扩张剂反应好支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮

14、喘合并现在：支气管哮喘合并COPDCOPD支气管哮喘和支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合征重叠综合征大约大约10%10%的的COPDCOPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征鉴别诊断：慢阻肺和哮喘鉴别诊断：慢阻肺和哮喘哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞COPDCOPD有害物质有害物质COPDCOPD型气道炎症型气道炎症CD8+TCD8+T淋巴细胞淋巴细胞巨噬细胞和中性性粒细胞巨噬细胞和中性性粒细胞 可可 逆逆 持续气流受限持续气流受限 哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病

15、，但其炎症本质不同鉴别诊断：慢阻肺和哮喘鉴别诊断：慢阻肺和哮喘COPDCOPD的鉴别诊断的鉴别诊断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；哮喘早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史，气流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X线）示心脏扩大、肺水肿；肺功能显示限制性通气障碍（非气流受限）；支气管扩张大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张，管壁增厚；结核病所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状阴影；微生物检测可确诊；闭塞性细支气管炎发病年龄较

16、轻，且不吸烟；可有类风关病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影；弥散性泛细支气管炎多数为男性非吸烟者；几乎所有患者见慢性鼻窦炎；胸片和HRCT示：弥散性小叶中央结节影和过度充气征；哮喘和哮喘和COPDCOPD重叠综合征（重叠综合征（ACOSACOS）2014GOLD2014GOLD新增新增u关于关于ACOS ACOS 的新增内的新增内容，由哮喘全球倡容，由哮喘全球倡议（议（GINAGINA）和）和GOLD GOLD 科学委员会联合起科学委员会联合起草的。预计于草的。预计于20142014年春季在年春季在GINAGINA关于关于全球哮喘管理与预全球哮喘管理与预防策略的文件中发防策略的文件中发

17、表。表。u在在20142014更新版中仅更新版中仅提供了一个简短的提供了一个简短的概要，整个章节及概要，整个章节及参考文献将于正式参考文献将于正式出炉后在出炉后在GOLDGOLD网站网站上发布。上发布。u全文将刊载于全文将刊载于20152015年年GOLD GOLD 更新版更新版附录附录中。中。哮喘和哮喘和COPDCOPD重叠综合征（重叠综合征（ACOSACOS）诊断诊断u 在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年在有呼吸道症状的患者中鉴别诊断主要因年龄而异。龄而异。u 在儿童和青年中在儿童和青年中，当感染性疾病和非呼吸系，当感染性疾病和非呼吸系统疾病（如先天性心脏疾病，声带功能障碍统疾病（如先

18、天性心脏疾病，声带功能障碍）被排除，）被排除，最可能最可能的慢性气道疾病即的慢性气道疾病即是哮喘是哮喘。u 在在成人中成人中（通常指（通常指40 40 岁以上岁以上者）者）COPD COPD 更为更为常见，其与哮喘的区别在于常见，其与哮喘的区别在于COPDCOPD 所致的慢性所致的慢性气流受限更为突出。气流受限更为突出。u 但部分表现有慢性气道疾病症状的患者，但部分表现有慢性气道疾病症状的患者，同同时具有哮喘和时具有哮喘和COPD COPD 的特点。的特点。u研究表明，同时具有哮喘和研究表明，同时具有哮喘和COPD COPD 特征的患特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更者会有更为频繁的

19、急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例。所消耗的医疗资源不成比例。同时具有哮同时具有哮喘和喘和COPD COPD 特征的患者的比例在特征的患者的比例在1515 5555，这与所使用的诊断标准有关。这与所使用的诊断标准有关。u关于慢性气道疾病的诊断文件由关于慢性气道疾病的诊断文件由GINA GINA 和和GOLD GOLD 科学委员会共同制定，根据现有的文科学委员会共同制定，根据现有的文献和共识进行详细回顾。该文件提供了区献和共识进行详细回顾。该文件提供了区分哮喘、分哮喘、COPDCOPD及哮喘和及哮喘和COPD CO

20、PD 重叠状态的方重叠状态的方法，建议称重叠状态为法，建议称重叠状态为ACOSACOS。哮喘和哮喘和COPDCOPD重叠综合征（重叠综合征（ACOSACOS）进展进展慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义COPDCOPD的综合评估：的综合评估：治疗前必备治疗前必备症状评估症状评估肺功能评估（评价气流受限的程度）肺功能评估（评价气流受限的程度）急性加重风险评估急性加重风险评估合并症评估合并症评估确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重度，确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重度，患

21、者健康状况，未来风险的程度，最终目的是指导治疗患者健康状况，未来风险的程度，最终目的是指导治疗目目的的COPDCOPD综合评估的合理性综合评估的合理性（急性加重史）（急性加重史）风险风险2 2或或2 2以上以上 1 0症状症状（mMRC或或CAT） （气流受限的（气流受限的GOLDGOLD分类）分类） 风险风险 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10 GOLD 2014GOLD 2014：COPDCOPD综合评估综合评估COPDCOPD的评估的评估-症状评估症状评估呼吸困难评分（mMRC评分）COPD评估测试（CAT评分） GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种

22、评估，但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。症状评估GOLD推荐推荐mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难问卷，但仅评估了呼吸困难Chest 2002;121:1434-40 mMRCmMRC和和CATCAT的比较（优缺点）的比较（优缺点）评估内容评估内容评分范围评分范围与与SGRQSGRQ相关性相关性使用方法使用方法较复杂较复杂使用简便使用简便不太好不太好0-4分好好0-40分仅为呼吸困难仅为呼吸困难包括咳嗽、咳痰、睡眠包括咳嗽、咳痰、睡眠质量及呼吸困难在内质量及呼吸困难在内的的8 8项内容项内容CATm MRCCOPDCOPD的评

23、估的评估-气流受限程度评估气流受限程度评估症状评估症状评估肺功能评价气流受限的程度肺功能评价气流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC0.7Stage: 轻度FEV180%预计值Stage: 中度50%FEV180%预计值Stage: 重度30%FEV150%预计值Stage: 极重度FEV130%预计值或FEV150%预计值伴随慢性呼吸衰竭GradesGrades废除废除4343Hurst jr, vestbo j anzueto a et al. N Engl J Med 2010;363:1128-38.ECLIPSEECLIPSE发生事件的患者比例发生事件的患者比例% % GOLDGOL

24、D 2 2期期 (N=945)(N=945) (N=945)(N=945)GOLDGOLD 3 3期期 (N=900)(N=900)GOLDGOLD 4 4期期 (N=293)(N=293)1 1年内因急性加重住院年内因急性加重住院频繁急性加重频繁急性加重COPDCOPD的评估的评估-急性加重风险评估急性加重风险评估症状症状肺功能评价气流受限的程度肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估急性加重风险的评估 1 1、在过去一年内急性加重发作在过去一年内急性加重发作2 2次及以上，或次及以上，或因病情加重因病情加重1 1 次次 住院考虑为高风险住院考虑为高风险 2 2、FEVFEV1 1 50

25、% 50 %预计值的预计值的COPDCOPD患者，提示急性加重的风险大。患者，提示急性加重的风险大。 一种急性起病的过程，其特征是患者一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。 GOLD2013GOLD2013：COPDCOPD急性加重急性加重定义定义基于症状基于症状从从“患者报告的结果患者报告的结果(PROs)”的角度出发，的角度出发，基于患者症状的变化。基于患者症状的变化。通过回顾分析患者症状通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告日记卡，发现尚未报告的的COPD急性加重急性加重症状改

26、变难以量化症状改变难以量化依从性差依从性差回顾性信息回顾性信息GOLD 2011修订版优点缺点慢阻肺急性加重的判断慢阻肺急性加重的判断医生和患者门诊中沟通医生和患者门诊中沟通时间少时间少 平均每位患者门诊时间平均每位患者门诊时间5 58 8分钟，难以采集完善的分钟，难以采集完善的患者症状变化病史患者症状变化病史 现状现状患者疾病认知不足患者疾病认知不足导致漏报导致漏报 有有-50%-50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风险导致医生低估患者的未来风险Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-142250% 50% 未向研究

27、小组报告未向研究小组报告 （未报告的急性加重（未报告的急性加重）AECOPDAECOPD风险评估的思考风险评估的思考使用速效缓解药物使用次数定义轻度使用速效缓解药物使用次数定义轻度AECOPDAECOPD一项评估口服罗氟司特治疗一项评估口服罗氟司特治疗COPDCOPD疗效的研究，其中对急性加重的定义：疗效的研究，其中对急性加重的定义：轻度急性加重轻度急性加重 ：连续两天以上沙丁胺醇使用增加连续两天以上沙丁胺醇使用增加4 4喷以上喷以上 Klaus F Rabe et , Lancet 2005; 366: 56371如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和全身激素使用，从

28、而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌药物等混淆。1.1.如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。2.如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPDAECOPD风险评估的思考风险评估的思考抗菌药物及全身激素的使用抗菌药物及全身激素的使用定义中度定义中度AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD风险评估的思考风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重如果需要住院，则是严重的急性加重最新观念是有任意最新观念是有任意1 1次住

29、院治疗的次住院治疗的AECOPDAECOPD均为高风险均为高风险Suissa S, et al Thorax 2012; published online June 8.Lancet Resp Med. Published online August 18, 20125.4年年0.2年年n “患者的病例报告中每年患者的病例报告中每年2 2次或以上次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道佳预测因子，但我们现在知道COPDCOPD患者往患者往往不会向医疗保健人员

30、报告疾病加重情况往不会向医疗保健人员报告疾病加重情况，因此，任何一次急性发作史均应包括未因此，任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况。经处理的情况。”n “COPDCOPD患者急性发作入院与预后不患者急性发作入院与预后不良相关，因此，良相关，因此，无论肺功能情况如何，任无论肺功能情况如何，任何一次住院均应自动将患者归为何一次住院均应自动将患者归为D D类类。” AECOPDAECOPD风险评估的思考小结风险评估的思考小结推荐使用简单的问题询问COPD患者，是否因为有咳嗽，脓痰，呼吸困难等症状加重而导致：速效缓解药物使用的增加速效缓解药物使用的增加抗菌药物及全身激素的使用抗菌药物及全身激素的使用住院（符合入院的标准）住院（符合入院的标准）如果有如果有1次住院史就应该评估次住院史就应该评估为高风险为高风险COPDCOPD的评估的评估-合并症评估合并症评估症状症状肺功能评价气流受限的程度肺功能评价气流受限的程度急性加重风险的评估急性加重风险的评估合并症的评估合并症的评估 1 1、评估合并症并相应治疗。、评估合并症并相应治疗。 2 2、最常见的合并症