低分子肝素在冠脉造影和PCI术中抗凝的有效性和安全性研究_魏友平.caj

1、2011年 9月第 8卷第 26期·论 著 ·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报 低分子肝素 (LMWH 在冠心病治疗中的作用已得到充 分的肯定 。 多项国际多中心临床研究均已显示 , 对于急性冠 状 动 脉综 合 征 (ACS 患 者 应 用 低 分 子 肝 素 (LMWH 较 静 脉 普通肝素 (UFH 治疗效果更佳 , 然而在冠心病经皮冠状动脉 介入治疗 (PCI 中以 LMWH 取代静 脉 UFH 是 否 可 行 , 目 前 尚无定论 。 本文主要探讨 LMWH 在冠心病冠脉造影和 PCI 中 的疗效和安全性 。1资料与方法 1.1一般资料将我院

2、 20062009年 290例单独行冠脉造影或同时需 行 PCI 术的患者列为研究对象 。 按是否使用 LMWH 将患者 分 为 两 组 , 实 验 组 使 用 LMWH , 对 照 组 使 用 UFH , 主 要 排 除 标准为低分子肝 素 使 用 有 禁 忌 者 。 实验 组 140例 中 , 男 85例 , 女 55例 , 年 龄 (66.50±0.36 岁 ; 对 照 组 150例 , 男 89例 , 女 61例 , 年龄 (69.50±0.96 岁 。 两组患者在高血压 、 糖尿 病 、 高脂血症 、 急性心肌梗死 、 冠心病外科治疗 (CABG 等病 史的例数分

3、布方面比较 , 差异无统计学意义 (P >0.05, 具有 可比性 。 见表 1。低分子肝素在冠脉造影和 PCI 术中抗凝的有效性和安全性研究魏友平 , 高招波 , 范剑峰 , 郑春华 , 万明勇 , 张春花 , 熊旭华 , 涂群芳南昌市第一医院心内二科 , 江西南昌330008摘要 目的 :观察在冠脉造影和 PCI 术中鞘内注射低分子肝素 (LMWH 抗凝的有效性和安全性 。 方法 :将我院 20062009年 290例单独行冠脉造影或造影同时需行 PCI 术的患者分为两组 , 实验组 140例 , 对照组 150例 。 实验组在冠 脉造影和 PCI 术中应用 LMWH , 对照组应用

4、常规剂量的普通肝素 。 观察入选后 30d 内的主要终点事件 (心源性死亡 、 心肌梗死 、 急诊血运重建 、 中风 及次要终点 (血肿 、 假性动脉瘤 、 出血 事件发生情况 。 结果 :在介入手术经鞘管弹 丸式推注低分子肝素 , 入选后 30d 内两组术后主要终点事件发生率 , 对照组为 0.67%, 实验组无终点事件发生 , 对 照组高于实验组 , 但差异无统计学意义 (P >0.05。 对照组动脉穿刺部位的假性动脉瘤 6例 (4.00%, 皮下血肿 13例 (8.67%; 实验组分别为 2例 (1.43% 和 4例 (2.86%, 均低于对照组 , 差异有统计学意义 (P <

5、;0.05。 结论 :低分子肝素 在冠脉造影和 PCI 术中应用安全 , 且明显减少周围血管并发症的发生 。关键词 冠脉造影术 ; PCI 术 ; 低分子肝素 ; 临床疗效 中图分类号 R814.43文献标识码 A文章编号 1673-7210(2011 09(b -021-03Study on anticoagulation efficacy and safety of low molecular weight heparin used in coronary angiography and PCIWEI Youping, GAO Zhaobo, FAN Jianfeng, ZHENG Chu

6、nhua, WAN Mingyong, ZHANG Chunhua, XIONG Xuhua, TU Qunfang基金项目 江西省南昌市科学技术局重点攻关及产业科技项目 (项目编 号 :2007116-142。作者简介 魏友平 (1964.7-, 男 , 1987年毕 业于 江西 医学 院 , 南昌 市第 一医院副院长 , 主任医师 , 南昌大学医学院教授 , 硕士生导师 ; 研究方向 :心血管疾病的介入治疗 。21·论 著 ·2011年 9月第 8卷第 26期中国医药导报 CHINA MEDICAL HERALD实验组 对照组组别 例数单支血管病变1401507182双

7、支血管病变 4749三支血管病变2219预干预靶血管 (支 169192植入支架数 (个 190209表 2冠脉造影及 PCI 情况 (例 实验组 (n =140 对照组 (n =150组别男性女性8589556155538895高血压45524144糖尿病 高脂血症实验组 (n =140 对照组 (组别 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 394487陈旧性心肌梗死1822心功能 34级2927CABG 史1119PCI 史 77886362经股动脉经桡动脉表 1入选患者一般资料比较 (例 1.2研究方法 冠脉造影术及 PCI 治疗操作同常规 。 在动脉穿刺成 功后经鞘管给予普通肝素 5000U

8、或低分子肝素 0.5mg/kg。 冠 脉造影后需要进行 PCl 术的患者 , 对照组补充肝素至 100U/kg, 如手术时间超过 2h , 对照组追加肝素 3000U , 实验组追加 低分子肝素至 0.25mg/kg。 术 后 实 验 组 即 刻 拔 除 动 脉 鞘 管 , 平 卧 12h ; 对 照 组 在 术 后 4h 测 激 活 凝 血 时 间 (ACT <180s 时拔管 , 拔管后再平卧 12h 。 术中不监测抗凝 。 其 他治疗 :抗血小板药物 , 术前 3d 给予阿司匹林 100mg/d及 氯吡格雷 75mg/d, 或术前 24h 给予负荷量的氯吡格雷 300mg 及阿司匹

9、林 300mg ; 长期服用氯吡格雷 75mg/d及阿司匹林 100mg/d。 金属裸支架术后至少服用 6个月 、 药物涂层支架 术后至少服用 1年 。 其他药物如 受体阻滞剂 、 ACEI 等及其 他常规治疗根据病情决定 , 术后肝素的应用视病情而定 。 评价住院期间和介入治疗后 30d 临床终点事件 (主要终点事件为心源性死亡 、 心肌梗死 、 急诊血运重建 、 中风 ; 次要终点 事件为假性动脉瘤 、 血肿 、 出血事件 的发生情况 。1.3统计学方法采用 SPSS 13.0软件进行分析 。 计量资料数据以均数 ±标准差 (±s 表示 , 组间比较采用 t 检验 ;

10、计数资料比较采用 2检验 。 以 P <0.05为差异有统计学意义 。2结果2.1冠脉造影及 PCI 情况介入手术均在 2h 内完成 , 手术成功率为 100%。 两组患 者冠脉造影及 PCI 术中均无急性血管闭塞和紧急冠脉血运 重建 。 见表 2。2.2两组终点事件发生率比较介入治疗后 30d 内 , 对照组动脉穿刺部位的假性动脉 瘤 6例 , 实验组 2例 ; 皮下血肿对照组 13例 , 实验组 4例 ; 两 项次要终点事件发生率实验组分别为 1.43%(2/140、 2.86%(4/140, 对照组 分 别 为 4.00%(6/150、 8.67%(13/150, 两 组 比较 ,

11、 差异有统计学意义 (P <0. 05; 对照组住院期间有 1例 患者发生了非 ST 段抬高性心肌梗死 , 主要终点事件的发生 率为 0.67%(1/150, 实验组为 0, 低于对照组 , 但差异无统计 学意义 (P >0. 05。 见表 3。 3讨论急性 ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI 应用普通肝素 (UFH 抗凝治疗已有近 50年历史 , 临床实践充分证明了其有效性 。80年代病理学研究发现不稳定性心绞痛 (UA /急性非 ST 段 抬高性心肌梗死 (NSTEMI 和 STEMI 有着相同的病理基础 , 提示 UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性 。 大量临床研究证实 ,

12、 UA/NSTEMI应用 UFH 抗凝治疗可进一步降低早期 (<5d 心 血管死亡风险 (降低 56% 1, 奠定了 UFH 在 UA/NSTEMI治 疗中的地位 。 2002年 ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南提出 , UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素 (LMWH 治疗优于 普通肝素 (UFH 。 2007年 ACC/AHA和 ESC UA/NSTEMI治疗 指南 2-3以及 2007ACC/AHASTEMI 4治疗指南更新了对低分子肝素的推荐 , 应用建议更加具体 、 明确地推荐依诺肝素作 为 ACS 抗凝治疗药物 。LMWH 优于 UFH 的药效学特性为 : 抗凝

13、作用稳定 , 抗 凝效果呈明显的剂效关系 , 不需要定期监测抗凝强度 。 抗 凝作用具有可预测性 , 组织因子旁路抑制剂 (tissue factor path -way inhibitor , TFPI 是肝素类药物预防血栓形成的主要机制 , 有研究显示 , 连续使用 UFH 5d 后 , UFH 促进 TFPI 释放的 作用完全消失 , 而依诺肝素具有持续稳定的促进 TFPI 释放 作用 4-5。 肝素诱导的血小板减少症发生率低 , 依诺肝素激 活血小板和与血小板第 4因子 (platelet factor 4, PF4 结合的 能力显著弱于 UFH , 较少引起肝素诱导的血小板减少症 6

14、。 对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于 UFH , 依诺 肝素受 PF4影响显著小于 UFH , 不影响凝血块内血小板的 清除 , 对于富含血小板的血栓 , 依诺肝素抗凝作用优于 UFH 7。 这是依诺肝素对 ACS 抗凝作用强于 UFH 的机制之一 。因为 UFH 有着不可预料的剂量反应 、 出血及其他不良 反应 , 动摇着其在 PCI 术中抗凝的地位 。 LMWH 抗 a 活性 较 UFH 高 , 主要是通过阻断凝血因子 a 活性抗凝 , 有更强的抗凝作用 ; 抗凝活性更容易预测 , 抗凝效果相对稳定 ; 引起实验组 对照组组别 例数心源性死亡 1401500(0.00 0(0.00

15、心肌梗死 0(0.00 1(0.67 急诊血运重建 0(0.000(0.00 中风 0(0.00 0(0.00 2(1.43 *6(4.00 假性动脉瘤 0(0.00 0(0.00 4(2.86 *13(8.67大出血 皮下血肿 表 3终点事件发生率比较 n (% 注 :与对照组比较 , *P <0.05222011年 9月第 8卷第 26期·论 著 ·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报 水平均呈显著正相关 , 此结果支持 2型糖尿病与炎症相关 。本研究中 FIB 在 A 、 B 、 C 组中明显高于 D 组 , 且在 A 、 B 、C 组中随尿蛋

16、白定量的增加 , FIB 定量增加 , 提示 2型糖尿病肾病患者存在凝血活性增强 , 肾病越严重 , 凝血活性增加越 明显 。 近年研究发现 , 凝血和纤溶系统紊乱在糖尿病慢性血 管并发症的发生 、 发展中起着至关重要的作用 5-6。 FIB 作为 一种急性时相反应蛋白 , 其升高就预示炎症反应的存在 , 肾 内血流动力学改变 、 氧化应激等都可损伤肾血管内皮细胞核 系膜细胞 7, 使肾内血栓形成 , 肾小球硬化 , 发生糖尿病肾病 , 加重肾病病情 。 在本研究中 , FIB 水平在糖尿病组明显高于 健康对照组 , 且随尿蛋白定量的增高 , FIB 水平亦逐渐增高 , 差异有统计学意义 (P

17、 <0.05。 支持糖尿病肾病的进展伴随着 患者高凝状态的加重 。实验结果中 A 、 B 、 C 组 FIB 与 CRP 白联合检测阳性率明 显增加 , 提高了糖尿病肾病早期诊断的灵敏性 , 故联合检测 可能会提高糖尿病肾病的早期诊断率 , 为临床医师早期采取 有效的干预措施 , 防止肾病的加重提供依据 。糖尿病肾病患者存在慢性炎症 , 血管内皮细胞功能紊乱和血管损伤 , 动态观察 CRP 和 FIB 水平变化并联合检测 , 可 能对糖尿病肾病的发生 、 发展和预后有重要的预测价值 , 根 据测定结果 , 采取有效的针对措施 , 对降低糖尿病肾病患者 的发病率 、 致残率和病死率有重要的

18、临床意义 。参考文献 1陈朝生 . 糖尿场肾病的早期诊断和治疗 J.新医学 ,2004,35(1:12.2林善淡 . 重视糖尿病肾病病变的诊断与治疗 J.中华内分泌代谢杂志 ,1998,14(2:65-66.3Freeman DJ, Norrie J, Caslake MJ. et al. C-reactive protein is an inde -pendent predictor of risk for the development of diabetes in the West of Scotland coronary prevention study J.Diabetes,2002

19、,51(5:1596-1600.4Friedman AN, Hunsicker LG, Seihub J, et al. Clinical and nutritionalcorrelates of C -reactive protein in type 2diabetic nephropathy J.Atheros clerosls,2004,172(1:121-124.5高珊 , 张玉秋 , 郑永刚 , 等 . 牛磺酸治疗 2型糖尿病患者的微量白蛋白的初步观察 J.中国现代医学杂志 ,2004,14(8:148-149.6李秀均 . 胰岛素抵抗综合征 M.北京 :人民卫生出版社 ,2002:

20、156.7朱斌 , 沈汉超 . 糖尿病氧化应激的研究进展及其与糖尿病肾病的关系 J.国外医学 :泌尿系统分册 ,2004,24(6:818-820.(收稿日期 :2011-07-28出血的危险性降低 。 已有研究显示 , 在导管介入手术中以静 脉注射 LMWH 代替 UFH 抗凝可能是安全的 。2002年 AHA/ACC最新的 PCI 指南建议术中用 UFH 抗 凝 。 但应用 LMWH 在冠脉造影和 PCI 术中抗凝目前在国内 少数医院开展 。 LMWH 在冠心病治疗中的作用已经得到了 充分的肯定 。 多项国际多中心临床研究均已显示 , 对于 ACS 患者应用 LMWH 较静脉 UFH 有更

21、佳的治疗效果 , 然而在冠 心病 PCI 术中以 LMWH 取代静脉 UFH 是否可行 , 目前尚无定论 。Collet 等 8的首先报道 451例 UA/USTEMI患者在 PCI 前 至 少 48h 开 始 皮 下 注 射 LMWH , 在 距 最 后 1次 皮 下 注 射 LMWH 的 8h 内完成 PCI 术 , 术中不再追加 UFH 或 LMWH 。 结果显示 , 最后 1次应用依诺肝素 8h 内抗 a 活性是稳定 的 , PCI 后未发生院内急性闭塞或急性血运重建事件 , 该研 究初步显示 LMWH 用于 PCI 可能较为安全 ; 且疗效优于低 剂量的 UFH 。 Madan 等

22、9研究表明 , 依诺肝素在心血管不良事 件 (MACE 及出血的发生率 (8%, 5% 上少于普通肝素 (14%, 10%, 但两者比较 , 差异均无统计学意义 。本研究中 , 在介入手术经鞘管弹丸式推注 LMWH , 入选 后 30d 内两组术后主要终点事件发生率 , 对照组终点事件的 发生率为 0.67%, 高于实验组 (0, 但两组比较 , 差异无统计 学意义 (P >0.05。 对照组动脉穿刺部位的假性动脉瘤 6例 , 皮下血肿 13例 ; 实验组动脉穿刺部位的假性动脉瘤 2例皮 下血肿 4例 , 均低于对照组 , 差异有统计学意义 (P <0.05。由此可见 , LMWH

23、 在冠脉造影和 PCI 术中应用安全 , 且明显减少假性动脉瘤 、 血肿及出血并发症 。 该研究方案具有 一定的可行性 。 近年来有许多因心脏介入术后较长时间卧床 而并发肺栓塞致死的报道 , 实验组术后立即拔除动脉鞘管 , 缩短了卧床时间 , 减少了血栓栓塞并发症的发生 , 同时减少 了压迫止血的时间 , 减轻了医务人员劳动强度 , 具有较好的应用 前 景 。 本 研 究 结 果 初 步 显 示 了 LMWH 在 冠 脉 造 影 和 PCI 术中抗凝的有效性和安全性 。 当然 , 这还需要更大样本 量的临床研究进一步证实 。参考文献 1Cohen M, Adams PC, Parry G, e

24、t al. Combination antithrombotic therapyin unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in acute coronary syndromes research group J.Circulation, 1994,89(1:81-88.2Albert N, American College of Cardi

25、ology, American Heart Association.Non-ST segment elevation acute coronary syndromes:treatment guide -lines for the nurse practitioner J.J Am Acad Nurse Pract,2007,19(6:277-289.3Ferguson JJ, Wilson JM, Diez J. Antithrombotic therapy and the transi -tion to the catheterization laboratory in UA/NSTEMIJ.Minerva Car -dioangiol,2007,55(5:529-556.4Mousa S, Kaiser B. Tissue factor pathway inhibitor in thrombosis andbeyond:role of hepari