不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨

1、不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的治疗探讨         09-12-25 16:13:00     编辑：studa090420                      作者：张智显 马俊峰 付登礼 陈嘉勇  【论文关键词】颈淋巴结转移癌  治疗

2、不明原发灶【论文摘要】目的 探讨不明原发灶的颈部转移癌的治疗方式。方法 回顾分析我院2003-2009年收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌的病例资料,采用治疗方法为手术(S)、放疗(R)、化疗(C)、手术加放疗(S+R)、手术加化疗(S+C)、放化疗(R+C)，手术加放化疗（S+R+C）。结果 全组5年总生存率为48%,其中转移性低分化癌的治疗方式为以手术+放疗为主，转移性鳞癌则以手术+化疗为主，转移性腺癌以手术+化疗为主,其中的乳头状腺癌采用甲状腺癌联合根治术式，锁骨上区转移癌以化疗及放疗为主。结论 对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状

3、况等多种因素决定，应选择综合治疗。原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%5%1, 转移癌虽明确诊断,但寻找原发灶则有困难,常需长期随访观察,反复检查方可发现,甚至始终未能发现。治疗方法较多,各家报道不一,及时有效的治疗,具有积极的临床意义。我科从20002009年间收治的25例不明原发灶的颈部淋巴结转移癌,就其淋巴结转移部位、病理类型、诊疗方式及预后进行分析。1临床资料25例中男性15例，女性10例。年龄25 78岁,中位年龄56岁,颈淋巴结转移的病理类型(按UICC2002年分期标准):低分化癌10例:N12例、N25例、N33例,转移性鳞癌8例:N12例、N23例、N33例,

4、转移性腺癌7例(其中2例为转移性乳头状腺癌):N11例、N23例、N33例。全部病例颈淋巴结转移灶均经病理证实。2入组标准（1）颈部转移灶经细针穿刺或切取活检病理证实;（2）治疗前及治疗中仍未发现原发灶者；（3）经全面详细的全身检查。包括：病史；体格检查；常规实验室检查,肿瘤标记物，甲状腺功能检查等；特殊检查：头颈部CT或MRI,全身骨扫描，纤支镜,胃镜,鼻咽镜等；(4)无恶性肿瘤病史或不明手术史;(5)无明确的某器官系统相关症状.3治疗方法治疗方法见表1。手术治疗17例(切检除外),其中8例行单侧颈清,3例行双侧颈清,6例肿瘤病灶部分切除。单纯手术切除2例，5例术后加放疗,7例术后化疗，3例

5、术后放化疗。共放射治疗13例,单纯放疗1例，放化疗结合4例，术后放疗8例，全颈照射9例，部分颈照射4例。放疗采用直线加速器，剂量为40Gy75Gy。共化疗16例,单纯化疗3例，放化疗4例，术后化疗10例，化疗方案为DP（多西他赛+顺铂）方案，化疗46周期;锁骨上淋巴结转移者采用COP方案或CVP方案化疗46周期。见表1.表1三种病理类型的颈转移灶的治疗方式治疗方式转移性低分化癌转移性鳞癌  转移性腺癌合计S  0112R1001C1113S+R3115R+C2114S+C1337S+R+C2103合计108725注：R放疗S手术C化疗4  统计学方法采用SPSS1

6、3.0软件包，生存率采用直接法，计算5年生存率与多因素关系采用多样本率比较卡方检验。5结果5.1总体疗效25例病人,12例生存5年以上,5年生存率48%。最终发现原发灶者3例(肺鳞癌1例，鼻咽癌1例，乳腺癌1例)。5年内死亡13例,死亡原因为颈部复发5例,远处转移5例，不明原因死亡3例。低分化癌10例,5年生存率10%;转移性鳞癌8例，5年生存率75%;  转移性腺癌7例，5年生存率71.4%。单纯手术2例，单纯放疗1例，单纯化疗3例，无5年生存例数；放疗+化疗4例,手术+放疗5例，手术+化疗7例，手术+放疗+化疗3例，综合治疗19例，5年生存率63.1%。可见，手术联合放疗或化疗的

7、综合治疗5年生存率63.1%优于单纯手术和放化疗0% (P <0. 05)。5.2肿瘤分期、转移灶部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系统计学结果见表2。表2肿瘤分期、转移部位、病理类型及治疗方式与五年生存率的关系影响因素病例数（例）5年死亡例数5年生存例数X2PN分期N1918N2743.N398111.009*0.004转移灶部位中上颈部18810锁骨上区7520.5880.225治疗单一治疗 (S、R、C)660综合治疗(S+R)(S+C)(S+R+C) (R+C)197124.977*0.007病理类型转移性低分化癌1091转移性鳞癌   

8、60;                  826转移性腺癌7259.661*0.008照射范围全颈照射936 部分颈部照射4402.633*0.026注：带*号P值<0.05有统计学差异。            6讨论原发灶不明的颈部淋巴结转移癌约占头颈部恶性肿瘤的2%5%1,对于不明原发灶颈部转移癌的

9、治疗和预后的报道,迄今多为小样本回顾性分析,因此尚存在很多争论。各家报道的5年生存率在25% 66%2, 3 ，本组5年生存率48%。颈淋巴结转移癌约75%来源于头颈部原发肿瘤。对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,长期以来一直存在不同看法,主要是:首选外科治疗还是放化疗?放疗是否将可疑原发灶包括在放射野内?范围如何划定? 影响预后的主要因素包括颈部转移灶的N分期、转移部位、病理类型、治疗方法以及对放疗的敏感性2。近期观点认为, 应根据转移灶的部位，N分期,病理类型来选择合理的治疗方式,主要包括放疗,手术,化疗以及其中两种或三种联合的综合治疗6.7。我们此组病例分析结论亦支持这种观点。 &

10、#160;   09-12-25 16:13:00     编辑：studa090420不明原发灶颈部转移癌的治疗,有人认为不论用何法治疗均属姑息性,但大多数主张应先处理转移灶。对有指征的病例,采用积极的手术切除或放化疗,放疗应大野足量。颈部淋巴结转移性鳞癌,来源于鼻咽可能性最大,可在放疗全量后行颈清扫术,较大淋巴结转移灶对放疗不敏感,应先手术切除,后补充放疗。若不能行颈清扫根治者,可行根治性放疗。Bataini3等认为中上颈淋巴结转移性鳞癌有20%40%来自于口腔、咽、食道的粘膜上皮，治疗为手术或手术加放疗。本组8例颈部转移性鳞癌中

11、1例单纯手术, 1例单纯化疗，6例行手术+术后放疗或化疗,5年生存率为75%。 不明原发灶颈转移性腺癌的临床报道不多。Templer8等认为颈部转移性腺癌的原发灶多来自锁骨下,生存期短。中上颈淋巴结转移性腺癌的治疗应以手术为主,尤其是乳头状腺癌,应考虑甲状腺来源,甲状腺乳头状腺癌为低度恶性肿瘤,生长慢,颈淋巴结转移率高。疑为甲状腺癌者,术中探查甲状腺并行冰冻切片检查,手术可以采用甲状腺联合根治术,本组3例采用该术式。此外还要考虑是否乳腺、胃肠来源,诊疗中应着重对乳腺、胃肠等进行检查。颈部转移性腺癌应采取化疗为主的综合治疗或姑息治疗。局部控制可根据具体情况采用手术或放疗。此组病例颈部转移性腺癌1

12、例单纯手术, 1例单纯化疗，5例行手术+术后放疗或化疗，5年生存率71.4%。中上颈转移性低分化癌原发灶可能多来源于鼻咽、口咽等部位,其分化差,对放疗、化疗敏感,应采用手术结合放疗或化疗为主的综合治疗,单纯手术效果差。放疗至面、颈联合野,上界达颅底,下界达锁骨水平,将可疑原发灶如鼻咽、口咽、喉咽包括在内,可提高疗效和生存率。本组颈部转移性低分化癌10例,有8例接受放疗,5年生存率为10%锁骨上区转移癌的原发灶大多来自于胸腹脏器,如肺、食道和胃肠等,尤其左锁骨上淋巴转移癌多来自于腹腔,说明肿瘤已进入晚期,预后差,处理与内脏器官转移癌相同。我们认为如患者一般情况好,无远位转移,仍可考虑局部手术切除

13、。锁骨上区转移淋巴结多数与锁骨下组织如锁骨下动静脉、臂丛神经等有粘连,手术往往不能切净,术后辅以放疗及化疗尤为重要,可降低颈部复发率和远位转移率。本组病例锁骨上区转移癌5年生存率28.6%,低于中上颈部转移的5年生存率55.6%,差异无显著性。           文献报道N分期和肿瘤的放射敏感性是影响局部控制的主要因素1。本组资料显示:N分期、治疗方式、病理类型及放射治疗范围影响5年生存率,其差异有显著性。对于放射野的确定,有学者4认为仅对转移灶进行放疗,原发灶待出现后再治疗。这样原发灶的出现

14、率往往较高,从而影响生存率。Reddy等5报道治疗后未出现原发灶的病人5年生存率为54%,而出现原发灶的病人5年生存率仅为20%。我们认为根据转移淋巴结部位、病理类型与原发灶转移的规律,并结合血清肿瘤标记物的检查、纤维内镜及CT、MRI检查,行包括可疑原发部位及双侧颈部在内的放疗,放射剂量为40Gy75Gy。如对于考虑原发灶可能来源于鼻咽部者,可选择行包括鼻咽和口咽在内的颈部放疗。本组资料显示,部分颈部照射者5年生存率为0%,全颈部照射者5年生存率66.7%,二者差异有显著性P<0.05(表2)。所以，对原发灶不明的颈部转移癌的治疗,应根据淋巴结转移的部位、N分期、病理类型及患者的身体状

15、况等多种因素决定，应选择综合治疗。参考文献1Nguyen C.Metastatic squamous cell carcinoma to cervical lymphnodes from unkown primary mucosal sitesJ.Head Neck,1994,16(1):5863·2Lefebvre JL,Bernard CD,Van JT.et al.Cervical lymph nodes from an unknown primary tumor in 190 patientsJ.Am J Surgery,1990,160(4):443446·3Da

16、vidson BJ,Spiro RH,Patel S,et al. Cervical metastases of occult origin :the impact of combined modality therapyJ.Am J Surg,1994,168(4):395399·4Jones AS,Cook JA,Phillips DE,et al. Squamous carcinoma presenting as an enlarged cervical lymph nodeJ.Cancer,1993,72(6):17561761·5Reddy SP,Marks JE. Metastatic carcinoma in the cervical lymph nodes from an unkno