不 寐-辨证论治

1、不 寐 辨证论治 一、辨证要点 1辨虚实虚证阴血不足、心失所养体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘 多与肝、脾、肾失调有关实证火盛扰心心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁 化火所致 2辨脏腑主要病位心心神被扰，心神失养，神不守舍 与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关急躁易怒而不寐肝火内扰不寐伴脘闷苔腻胃腑宿食，痰热内盛心烦失眠，心悸气短，头晕健忘阴虚火旺，心肾不交不寐而面色少华，肢倦神疲脾虚不运，心神失养心烦不寐，触事易惊心胆气虚 二、治疗原则治疗大法补虚泻实，调整脏腑气血阴阳 疏肝泻火实证 清化痰热 泄其有余 养血安神 消导和中 安神定志 镇惊安神 精神治疗 益气养血 清心安神虚

2、证 健脾养心 补其不足 补益肝肾 注意事项 治疗不寐应掌握三个要领： 1注意调整脏腑气血阴阳的平衡 “补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。 2强调在辨证论治基础上配合安神镇静 包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。 3注意精神治疗 消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。 三、证治分类 1肝火扰心证 神症状不寐多梦，甚则彻夜不眠恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心 性情急躁易怒肝郁化火，肝火偏盛 伴头晕头胀，目赤耳鸣肝火上扰清窍 口干口苦，便秘尿赤肝火偏盛，伤阴耗液 不思饮食肝郁乘脾 舌红苔黄，脉弦而数肝火炽盛之证证机概要肝郁化火，上扰心神治法疏肝泻火，

3、镇心安神代表方龙胆泻肝汤加减 本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝 郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀， 目赤耳鸣，口干便秘之症常用药龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火 木通、泽泻、车前子清利湿热 柴胡舒肝解郁，条达肝气 生地、当归滋阴养血 甘草和中 加生龙牡、磁石、朱茯神镇心安神加减胸闷胁胀，善太息加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁） 头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结当归龙荟丸临证备要不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。内经谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：

4、太子参15 丹参30 麦冬24 炒枣仁30生龙齿30 珍珠母15 桑葚子30 白芍12 茯苓15 炙甘草3。水煎服，日1剂。 2痰热内扰证症状心烦不寐，胸闷脘痞痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心 泛恶嗳气，厌食吞酸痰食中阻，气机不畅，胃失和降 头重目眩痰浊上扰，蒙蔽清阳 舌偏红，苔黄腻，脉滑数痰热中阻之象证机概要湿食生痰，郁痰生热，扰动心神治法清化痰热，和中安神代表方黄连温胆汤加减 本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰 心，见虚烦不宁，不寐多梦等证常用药半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃 黄连、竹茹清心降火化痰栀子、栝楼、胆南星、贝母 龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神琥珀粉、朱砂加减伴胸闷嗳

5、气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑加用半夏秫米汤： 半 夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米 饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛加神曲、山楂、莱菔子临证备要本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。 3心脾两虚证症状不易入睡，多梦易醒心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心 心悸健忘血虚神失所养 头晕目眩气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养 神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏脾虚运化失职，形神失养 面色少华，舌质淡血虚不能上荣 脉细无力气虚血少之象证机概要脾虚血亏，心神失养，神不守舍治法补益心脾，养

6、血安神代表方归脾汤加减 本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘， 心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证常用药人参、白术、甘草益气健脾 当归、黄芪补气生血 远志、枣仁、茯神、龙眼肉养心安神 木香补而不滞加减心血不足较甚者加熟地、白芍、阿胶 失眠较著加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石 脘闷、纳呆、苔腻半夏、陈皮、茯苓、厚朴临证备要本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍 汤、人参养营汤 脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少 量醒脾运脾药 煎煮方药时宜文火久煎 脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合千金要方之孔圣枕中丹加味投之，疗

7、效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。 4心肾不交证症状心烦不眠，入睡困难，心悸多梦肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺， 虚火扰神，心神不安 头晕、耳鸣、健忘肾精亏耗，髓海空虚，精明失养 腰膝酸软肾虚腰膝失养 潮热盗汗，五心烦热，咽干少津阴虚火旺，津液耗伤 男子遗精，女子月经不调肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室 舌红少苔，脉细数阴虚火旺之征证机概要肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾治法滋阴降火，交通心肾代表方六味地黄丸合交泰丸 不足

8、证 前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴 后方清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证常用药熟地黄、山药、山萸肉滋补肝肾，填精益髓 茯苓、泽泻、丹皮健脾渗湿，清泻相火 黄连清心降火 肉桂引火归原 加朱砂、磁石、龙齿以重镇安神加减阴虚火旺，遗精频作者加黄柏、金樱子、石莲子 盗汗麻黄根、浮小麦、煅龙牡备选方黄连阿胶汤为一滋阴和阳的良方，用于病在少阴而心肾不交，心 烦不寐者，尤宜于温热病后，邪热未净，阴虚液少而致的虚烦不寐 天王补心丹养阴安神，协调心肾，适用于思虑过度，心肾不交，阴 虚阳亢，以致虚火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者 朱砂安神丸适用于心火亢盛者临证备

9、要三子养阴汤治不寐（黄寿人） 根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12 女贞子12 沙苑子12 生地24 黄连6 菊花9 朱枣仁12 朱柏子仁12 。功用：养肝益肾，清热安神。主治怔忡、不寐等。老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪黑素为原料，配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的，参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化，且随年龄增长呈下降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素，能促进人体快速入眠，纠正失眠，

10、增加睡眠的深度，提高睡眠质量。每次1片（3mg），每日1次，睡前服用。 5心胆气虚证症状虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊心胆虚怯，心神失养则不安，胆气 不足则志不宁 终日惕惕，胆怯心悸心胆气虚，神魂不安 伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细心胆气虚之征证机概要心胆虚怯，心神失养，神魂不安治法益气镇惊，安神定志代表方安神定志丸合酸枣仁汤 前方重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证 后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症常用药 人参益心胆之气甘草 安神 茯神、远志化痰宁心茯苓 酸 定志 龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神 枣 丸 养肝、安神、宁心酸枣仁 仁 泻热除烦知母

11、汤 调血安神川芎现代药理小鼠抖笼法实验证明，酸枣仁汤水煎剂灌胃给药，具有显著的镇 静催眠作用。其对人有镇静催眠作用，能抑制过度亢进和兴奋的 神经细胞，使长期处在紧张或紊乱状态下的皮质细胞获得充分的 休息和调节，从而使兴奋和抑制过程恢复平衡。加减心肝血虚，惊悸汗出重用人参，加白芍、当归、黄芪 肝不疏土（胸闷，善太息，纳呆腹胀）柴胡、陈皮、山药、白术 心悸甚，惊悸不安生龙牡、朱砂、珍珠母备用方高枕无忧散（辨证录）：用于心虚胆怯而兼虚火躁扰：心烦不眠， 心悸气短，梦多纷纭，口苦苔黄者。 温胆汤复少阳胆经温和生发之气 人参、麦冬益心经耗伤之阴 龙眼肉、炒枣仁养心安神 石膏清肺以制虚火临证参考本症为心胆

12、气虚，益气常须健脾，故非气阴两虚者，滋阴之药应 慎用，以免腻脾。知母镇静作用琐谈（胡建华）：知母不仅清热， 还有非常好的镇静作用，这是我从前人的经验和自己的临床体会得 出的体会。试举张仲景的方剂为例：酸枣仁汤用酸枣仁合知母治疗 虚烦不眠，取其滋阴养心安神；百合知母汤治疗百合病“如有神灵”， 用以养阴清热镇静。我在临床上治疗精神分裂症、狂躁不宁、毁物伤人，头痛不寐，常用甘麦大枣汤加生铁落、石菖蒲、远志、生南星等，并重用知母、大黄以养心开窍，泻火宁神，可获一定的疗效。此外，在治疗神经官能症、三叉神经痛等并病时，见失眠、恐惧、头痛，烦躁之症，均可结合辨证施治，采用知母治之。 名老中医经验 1活血祛瘀

13、治疗不寐（巫百康）不寐，可分虚实两端论治。虚，多见阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚；实，常见肝郁化火，痰热内扰。但血瘀不寐者临床亦非鲜见，尤其是长年不寐，久治未效者，常为血瘀所致。依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，以血府逐瘀汤加减治疗：丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、枳实、生地、牛膝、柴胡、龙牡、玄参、合欢皮、甘草。或加地龙、路路通。 2加味半夏汤治疗不寐（曾绍裘） 法半夏12 高粱米30 夏枯草10 百合30 酸枣仁（炒）10 紫苏叶10。组方义理，系以内经半夏汤为准绳。不寐之主要病机为阴阳盛衰，升降出入失调。半夏固有和胃化痰之功，但在此方中主要作用是交通阴阳，使阳入于阴而寐，半夏汤之秫米

14、，即今日之高粱，其汁浆稠润甘缓，不仅能调半夏之辛烈，且据本草纲目记载，犹能治阳盛阴虚、夜不得寐，取其利阴气而利大肠，大肠利则阳不甚矣。加夏枯草、枣仁，自命为“二合汤”。盖夏枯草配半夏名“不睡方”。考夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，能以阴治阳。肝藏血、藏魂，肝血既足，肝阳不亢，则肝魂自守，自然能寐。再加百合、苏叶，自命为三合汤。张志聪侣山堂类辨曰：“见百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，因牾草木之性，感天地之气而为合开者也。” 3清镇汤治疗失眠（魏善初） 胡黄连、盐黄柏、旱莲草、淡竹叶、川贝母、龙眼肉、茯神、石菖蒲、远志肉、生龙齿、煅牡蛎、生黄芪、北沙参、甘草。根据失眠得发病机理，其治则可概括为清、镇

15、、潜、补四法。清法清热凉血、清热泻火、清热化痰，针对痰热内扰而设；常用药物：黄连、黄柏、旱莲草、淡竹叶、灯心草等。镇镇静，神不安则不寐，镇惊安神与清法配伍也是常用之治法。常用龙眼肉、茯神、枣仁、石菖蒲、远志。潜潜阳：阳热上亢；降逆：虚热上扰。龙骨、牡蛎。补滋阴补血。黄芪、当归、白芍、熟地、沙参。 4失眠便方（赵金铎） （1）酸枣仁15-30 麦冬9 五味子5 主治：心肾不交，水火不济，五心烦热，夜难成眠，舌质红绛，脉弦细数。 （2）酸枣仁15-30 生地12 五味子9 。主治：气阴不足，夜寐不安，舌红少津，脉弦细数。 （3）酸枣仁15-30 半夏9 五味子5 主治：心气不足，痰热内扰，失眠惊悸

16、，口干粘腻，舌苔白腻，脉象弦滑。 专病专方 1参味合剂 太子参12 酸枣仁12 五味子6。服用15天为一疗程。第一疗程常用本方为基本方，辨证加味，作汤剂。每日30 （含生药太子参、酸枣仁4，北五味子2），分2-3次服。功用：益气养血安神。现代药理：太子参、五味子均有强壮作用，能振奋衰弱功能，提高大脑皮层的工作能力，促进基础代谢及组织呼吸，消除疲乏。酸枣仁有较好的镇静催眠作用，能加强中枢神经的内抑制能力。三者配伍，能改善大脑皮层功能，平衡兴奋与抑制功能。 2镇心安神汤 生龙牡、炒枣仁、夜交藤各30 朱茯苓12 合欢皮12 。每日1剂，下午或傍晚先服二煎药，头煎药留在睡前服；若早醒者，入睡前服头煎

17、药，二煎药等醒来后续服。以3天为一疗程。功用：镇心安神。现代药理：本方选用炒枣仁，其水溶性成分有镇静作用。丹参，动物实验证明也有镇静作用。茯苓煎剂动物实验证实有明显的镇静作用。朱砂药理实验证明能降低大脑中枢神经兴奋性而有镇静作用。 3安神补心汤 丹参、石菖蒲、五味子、合欢皮、旱莲草、女贞子、生地各10，夜交藤15 珍珠母30。功用：养心安神。药理研究：本方主要有抑制中枢、镇静、催眠，改善智力活动等作用。抑制中枢：丹参对中枢神经系统有抑制作用。适当剂量的五味子口服，可使大脑皮层兴奋过程和抑制过程趋于平衡，并能促进其神经活动正常化。镇静、催眠：安神补心丸组成药多有滋阴补血、养心安神作用。主要丹参能增强氯丙嗪、水合氯醛、阿米妥钠、环己烯巴比妥钠等的催眠作用；石菖蒲水煎剂对小鼠也有镇静作用，能减少自发活动，增加戊巴比妥的催眠作用；口服地黄水煎膏剂，能对戊巴比妥钠的催眠效应产生协调作用。改善智力活动：提高工作效