健康调查问卷和随访调查问卷

1、精选优质文档-倾情为你奉上调查随访表机构名称：_患者身份证号：_ 患者身份证复印件页专心-专注-专业健康调查表填表日期：_年_月_日；姓名（真实）：_； 性别：（1男，2女）； 出生日期：_年_月_日； 最高学历：（1=未接受正规学校教育 2=未读完小学 3=读完小学 4=读完初中 5=读完高中/中专 6=读完大专/大学本科 7=研究生 8=拒绝回答）民族：_； 住址：_ _；手机：_；紧急联系人：_；联系人电话：_；一、心血管病危险因素：1. 病史：1）高血压病史： 1=有，2=无，9=不详；高血压诊断时间：_年_月；是否服用降压药： 1=有，2=无；什么时间开始用药？ _年_月；2）糖尿病

2、： 1=有，2=无，9=不详；诊断时间_年_月；是否用药： 1=有，2=无； 空腹血糖_mmol/L； 3）高脂血症： 1=有，2=无，9=不详；诊断时间_年_月；是否用药： 1=有，2=无；4） 既往有无冠心病：1=有，2=无；诊断时间_年_月；5） 既往有脑卒中：有，无；诊断时间_年_月；6）有无其他系统疾病(肝硬化、慢阻肺、肝肾功能不全等)： 1=有，2=无，9=不详 具体：_（疾病诊断之间使用逗号分开）2. 家族史（直系父母兄弟姐妹）：1）高血压家族史： 1=有，2=无，9=不详； 2）冠心病家族史 1=有，2=无，9=不详； 3）糖尿病家族史： 1=有，2=无，9=不详；4）脑中风家

3、族史： 1=有，2=无，9=不详； 3. 生活习惯：1）打鼾： 1=有，2=无，9=不详；2）吸烟状况： 1=经常吸烟（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）；吸烟时间：_年；每日几支_； 2=偶尔吸烟（每周吸卷烟超过4次，但平均每天不足1支）；3=从未吸烟；4=被动吸烟（不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者呼出的烟雾每天至少15分钟） 5= 戒烟； 3）饮酒状况： 1=饮酒，饮酒时间_年；2=不饮，3=偶尔，4=戒酒二、体检：1. 身高：_cm；体重：_kg； 2. 诊室血压（自动传输；首次就诊时应测量左、右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。）（1）右上肢血压：第一次收缩

4、压: _mmHg；第一次舒张压: _mmHg；第二次收缩压: _mmHg；第二次舒张压: _mmHg；（2）左上肢血压：第一次收缩压: _ _mmHg；第一次舒张压: _ _mmHg；第二次收缩压: _ _mmHg； 第二次舒张压: _ _mmHg；（3）心率： _ _次/分； 三、辅助检查（拍照上传）： 1. 血生化检测：检测日期：_年_月_日（拍照上传）名称检测结果血钾K丙氨酸氨基转移酶ALT天门冬氨酸氨基转移酶AST血尿素氮BUN血肌酐CREA血尿酸UA总胆固醇TC甘油三酯TG低密度脂蛋白胆固醇LDL-C空腹血糖GLU2. 心电图：有无异常 1=正常 2=异常 3=未查（若有则拍照上传，

5、非必须项目）如有其它异常，请描述： ； 四、排除标准（是=1，否=2）1. 排除标准：提示：“排除标准”中若有任一项为“是”，则病人不能入选。1) 严重肝或肾脏疾病患者,符合以下任一一项者：A 血ALT正常上限3倍（正常0-40 U/L）；B 透析治疗的患者；C eGFR<30 ml/min；D 血肌酐>221 mmol/L >2.5 mg/dl）（正常45-104 umol/L）；是 否是 否是 否是 否2）恶性肿瘤病史；是 否3) 有认知功能障碍者或生活无法自理者；是 否4) 未满 18 岁的未成年人;是 否5) 有至少六个月未在该地区中居住或从地区中永远搬出去的人;是

6、否6) 不能或不愿提供知情同意的人;是 否7) 报告妊娠期或处于哺乳期的妇女是 否五、患者目前的用药方案： 药物分类药物名称用法/剂量r CCB（地平）类mg，次/天；r ARB（沙坦）类或ACEI类mg，次/天；r 利尿剂mg，次/天；r 受体阻滞剂mg，次/天；r 其它降压药mg，次/天；r 降糖药mg，次/天；mg，次/天；mg，次/天；r 降脂药mg，次/天； 高血压患者年度随访-终点事件收集表患者姓名（真实）：_ _ _；性别：_（1=男；2=女） 入组日期（随访开始日）：_ _ _（年/月/日）第_次随访复诊 时间：_年_月_日血压监测： 通常测量较高读数一侧的上臂血压（1） 诊室

7、血压：上肢血压（取筛查门诊时血压测量较高读数一侧的上臂）第一次收缩压: _mmHg；第一次舒张压: _mmHg；第二次收缩压: _mmHg；第二次舒张压: _mmHg；如果收缩压或舒张压的2次读数相差5 mmHg以上， 应测量第三次：第三次上肢收缩压: _ _mmHg；第三次上肢舒张压: _ _mmHg；心率： 次/分； 1. 患者用药情况： 1=按医嘱坚持服药；2=间断服药，每周 次；3=患者自行调整用药2. 心血管事件（时间从入组日期开始）1) 急性心肌梗死 _ _（2=无；1=有，如有请勾选: 住院治疗；门诊），发病日期_ _ _（年/月/日）2) 不稳定心绞痛 _（2=无；1=有，如有

8、请勾选: 住院治疗；门诊），发病日期_ _ _（年/月/日）3) 心衰住院治疗 _ _ （1=有; 2=无） 发病日期：_ _ _ （年/月/日）心衰分级（NYHA）： III级 IV级4) 血运重建 _ _（2=无；1=有，如有请勾选： 介入治疗/支架；搭桥/外科手术）日期_ _ _ （年/月/日）3. 脑血管事件（时间从入组日期开始）1）脑卒中 _ （1=有; 2=无） 2）发病日期：_ _ _ （年/月/日）3）是否住院：_（1=是；2=否）4）诊断依据：_（有无CT或核磁 1=有; 2=无；9=不详）5）卒中分类：_ （1=脑出血；2=大血管脑梗死；3=未分类）5. 新发糖尿病（时间从

9、入组日期开始） _（0=无；1=有）；诊断日期：_ _ _ （年/月/日）是否用药： 1=有，2=无；空腹血糖_ mmol/L；服用药物名称：_ _ （药名之间使用逗号分开）6. 新发肿瘤（时间从入组日期开始）_（1=有; 2=无） 疾病诊断_ _ ；诊断日期：_ _ _（年/月/日）7. 肾功能恶化或衰竭：肾功能恶化： 1=有，2=无；诊断日期：_ _ _ （年/月/日）随访时血肌酐CREA： umol/L（正常45-104 umol/L）；随访时eGFR： ml/min注：eGFR公式=186´(血肌酐/88.4)-1.154)´(年龄-0.203)´1.22

10、7（中国人）´0.742（若是女性）（输入年龄、性别、血肌酐数值后，自动计算eGFR）符合下述任一项条件者： （1）血肌酐超过正常2倍及以上。 1=是，2=否（2）基线入组时eGFR >60 ml/min/1.73m2的患者，eGFR降低至<60 ml/min/1.73m2 1=是，2=否（3）是否肾功能衰竭：eGFR<25 ml/min/1.73m2 1=是，2=否；诊断日期：_ _ _（年/月/日） 8死亡死亡日期： _ （年/月/日）死亡原因：_ （1=心脏病；2=脑卒中；3=肿瘤；4=其他）死亡信息来源：_ （1=医院；2=死者家属；3=邻居或亲友；4=街道或派出所）9. 不良事件记录 _（1=有，2=无）如：低血压（SBP<110或DBP<50 mmHg）、晕厥、急性肾损伤（eGFR下降30%），头晕，头痛，恶心，咳嗽，呕吐，皮疹，水肿等不良事件名称发生日期(年/月/日)结束日期(年/月/日)严重程度*是/否间断发生处理是否调整研究药物剂量与研究药物关系 转归注：严重程度:1.轻度：有不适感,