原发性肝癌xx例综合治疗分析

1、原发性肝癌xx例综合治疗分析【摘要】目的为了进一步探讨和总结肝癌综合治疗的方法和疗效。方法 回顾性分析了近5年来收治的原发性肝癌268例的治疗方法和初步疗效。其中包括 男229例, 女39例, 平均年龄41岁, 肿瘤多属中晚期。手术137例, 非手术131例, 手术中包 括规则与不规则切除、 一期切除、 二步切除和复发再切除及人体原位肝移植。非手术治疗 包括tace、 pei、 dds、 冷冻、 中医中药、 生物治疗、 全身化疗等方法。结果手术率为51%(137/268), 全组手术切除率为85%(116/137), 手术死亡率2.2%(3/137), 术后并发症发生率20.9%, 6个月内复

2、发和转移率为20.7%(32/115)。1例大肝癌肝移植后 已存活2 个月, afp降为正常, 无复发。结论以手术为主的综合治疗仍是目前原发性肝 癌的理想治疗模式, 积极的治疗值得提倡, 全身化疗不容忽视, 原位肝移植应进一步探讨。 【关键词】肝癌手术tace冷冻ddspei肝移植 我科自1994年1月至1999年6月共收治268例原发性肝癌, 并采取了综合治疗方法, 现报 告如下。 2讨论 40年来肝癌的治疗效果有了很大的提高, 这除了小肝癌的检出率增加以外, 尚与肝癌的 综合治疗方法的出现与逐步完善有关13。既往认为不能手术切除的大肝癌, 现 在随着肝外科技术的发展而获得了一期切除或通过其

3、它非手术综合治疗方法获得了二期切除 。既往认为复发性肝癌无法再手术的概念目前也得到了更新; 对肝癌细胞生物学行为的研究 为 肝癌不规则局部切除术奠定了理论基础并促进了其进一步发展, 这为大多肝癌伴有肝硬化背 景这一具体情况提供更多的切除机会。手术切除以外的肝动脉插管化疗栓塞、 经皮无水酒 精注射、 冷冻、 微波固化、 内外放射等方法已得到肯定; 中医中药、 生物免疫治 疗也得到更广泛的应用和发展; 各种方法的有效结合, 是疗效提高的关键。为此我院近年来 对肝癌的治疗采用以手术为主的综合治疗模式, 这主要包括手术、 手术前后tace、 术中冷 冻及冷冻切除、 术中肝动脉和(或)门静脉置管、 pe

4、i以及生物治疗等。 2.1手术 据报道肝癌的根治性切除(包括一期切除、 二期切除和复发再切除)术后5年生存率已达 40%50%, 故根治性切除仍是肝癌治疗的主要手段1, 3, 4。据此, 我们手术的 原则是: 能一期切除的尽早行一期切除, 术前不进行tace及其它方法的治疗。一期切除困难 者, 用以tace为主的其它非手术方法, 以期能获得二期切除。复发病灶的再切除原则上同原 发灶一样对待。本组资料显示, 肝癌同时伴有肝炎或肝硬化者达80%以上, 故我院的手术切 除方式大多以不规则性局部切除为主, 少数无肝硬化者为规则性肝叶切除。虽然理论上和临 床上均可认为距癌肿2cm切缘的局部切除即为根治,

5、 但是据文献报道和我们少数病例的观察, 规则性肝叶切除复发率较局部切除低。故我们对局部与规则性切除的原则掌握仍以病灶部 位与大小, 残余肝脏的功能(即残肝的体积和质量)为基本标准, 对无肝硬化者尽量做规则性 肝叶切除1, 5。关于手术技术, 对不规则性局部切除我们多采用钳夹和指破、 钛夹与缝扎、 切缘两面直接加压止血的快速断肝切肝法, 第一肝门很少阻断, 必要时才采 用pringle法。残肝断面管道使用钛夹、 结扎和缝扎后, 再用医用胶涂布, 切缘用dexon 予以连续缝合, 术后基本避免了出血与胆瘘的并发症。自断肝至关闭肝断面, 一般均可在15 20分钟内完成。鉴于我国肝癌发生的背景状况,

6、术中避免大出血及肝脏血流阻断是降 低手术死亡率的关键。我们发现, 肝门阻断时间愈长、 次数愈多, 术后肝功能损害也愈大, 术后并发症愈多。我们采用的快速切肝法, 具有术中出血少, 术后肝衰发生率低等优点。本 组手术死亡率为2.2%, 死亡原因多为姑息手术后肿瘤短期复发所致。 对于规则性肝叶切除, 仍按传统的方法进行。术中注意门静脉及肝静脉有无癌浸润和癌 栓也是值得警惕的问题。对于术前提示伴有门静脉癌栓的既往认为手术为禁忌证, 作者认为 , 中晚期肝癌伴有分支门静脉受侵或癌栓的在临床上相当常见, 对此类病人一般放弃手术切 除的机会并非完全正确。作病灶在内的肝叶或肝段切除, 完全可以把受累的门静脉

7、一并切除 。故此种情况下, 我们并非作为手术的禁忌。本组其中8例伴有门静脉分支癌栓者获得了根 治 性切除。病理上, 门静脉主干癌栓大多来源于左右肝癌栓的延长或因左右分支的癌栓继发的 血流瘀滞形成的血栓, 或两者混合一起, 栓子与门静脉血管壁无粘连(可能与门静脉血流作 用有关), 这为手术技术上带来了方便。门静脉癌栓尤其是主干癌栓不解除会很快发生门静 脉高压症和肝功能恶化, 也是其它疗法诸如tace、 pei等实施的一个障碍。相反, 门静脉癌 栓经积极的治疗预后有时并不令人那么悲观。据报道门静脉癌栓经门脉血管支架放置或手术 后 12年生存率为29.2%, 1例术后存活6年9个月6, 7。取栓后残

8、余肝脏功能好转 为其它非手术治疗奠定了基础。故我们认为若原发灶能予以切除, 仍可在术中切开门静脉分 支或主干, 进行取栓治疗。本组2例分别从左右门静脉分支内取出主干癌栓2040g左右, 术 后病人恢复顺利, 缓解了门静脉系统的高压状态, 腹水消失。 2.2肝动脉插管栓塞化疗(tace) tace的临床疗效已得到广泛的肯定5。tace具有使癌组织血管栓塞, 局部化 疗药浓度高、 全身副作用小、 可使对侧肝代偿性肥大等优点, 但它也具有创伤、 有一定 的并发症和危险性、 价昂、 需反复多次应用, 且不能使癌细胞全部坏死、 并非对所有病 人均有效及有可能促进癌细胞肝内转移的缺点。研究表明: tace

9、后, 80%以上的肝癌有不同 程度的活细胞残留, 这在本组的二步切除病人中也得到了证明。我们同时发现, tace次数愈 多, 发生肺等远处转移的可能性愈大。故我们的tace选择原则是: 一期不能切除者, 以期 获得二期切除的可能。弥漫性肝癌, 无法手术者。术后复发者。大肝癌术后有高复发 倾向, 做为预防复发措施。tace一般应用35次, 每次间隔12个月, 肿瘤缩小者即可认为 有效。tace中, 碘油的应用尤为重要, 单纯化疗而未栓塞意义不大。对伴有门静脉分支癌栓 者并不影响栓塞的进行, 而伴有门脉主干癌栓者则应禁忌碘油的应用, 以免加速肝功能衰竭 8。本组19例经tace后获得了二步切除。

10、2.3冷冻和冷冻后切除 近年来, 我们采用lcs-2000冷冻机对90例肝癌进行了冷冻和冷冻后切除, 获得了初步结 果9。其中一例巨大肝癌(直径10cm)剖腹探查发现肿瘤不能切除, 行术中冷冻+dd s治疗后肿瘤缩小至2cm, 病人生存3年余。针形冷冻探头可使冷冻区形成直径68cm的球形 体, 扁平状冷冻头可使冷冻区形成直径34cm半球状体。病理上发现冷冻中心区内90%的癌 细胞发生坏死, 边缘区细胞肿胀变性等。冷冻治疗几乎适应于所有肝癌病人, 具有简单、 安全、 有效等优点。对于多灶性或巨大癌肿, 可行反复多次的冻融, 或同时行多极冷冻, 以使冷冻范围超过肿瘤的边缘。 2.4肝动脉门静脉置泵

11、(drug delivery system, dds) 肝癌术中通过胃十二指肠动脉或胃网膜右静脉进行肝动脉和门静脉置管化疗是近几年来 发展的一项新技术, 其作用和目的与tace相同。相比之下, 后者需术中进行。我们认为dds 较tace价廉、 方便、 创伤小等优点。dds的指征为10: 术中发现不能手术切 除者。病灶不能进行根治性切除者。根治性切除估计复发倾向较大者。估计术后生存 时间大于2年者。我们近年多采用术中和术后定期dds化疗栓塞, 为一部分术后复发的病例提 供了治疗的途径, 节约了医疗费用。本组共有50例进行dds治疗。预防性或治疗性dds化疗一 般间隔23个月一次, 预防性者共13次, 治疗性者应结合病人的具体情况。另外, 尚可通 过dds进行碘油栓塞。对一些术后复发灶的诊断尚可借助dds进行碘油ct扫描(lct), 大大提 高了病灶的检出率与定性问题。本组一例右肝巨大癌, 临近第三肝门, 难以一期切除, 术前 进行一次tace后肿块明显缩小, 2个月后行二步切除, 术后6个月复发, 以后通过dds进行化 疗