动脉粥样硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的诊断和鉴别诊断

1、动脉粥样硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的诊断和鉴别诊断     动脉粥样硬化性闭塞症(aso)和血栓闭塞性脉管炎(tao)是两个常见的下肢慢性缺血性疾病。其临床症状颇为类似，但由于其病因和引起血管阻塞的病理变化不同，治疗方法和预后也有差异。本文就aso、tao的诊断和鉴别诊断以及和其它下肢缺血性疾病的鉴别诊断要点作一简要的讨论。 1是否存在下肢缺血 是否存在下肢缺血是诊断该两病的共同前提。一般可以通过病史了解、体格检查和辅助检查来确定。 1.1病史 仔细了解病人有无间歇性跛行。典型的血管性间歇性跛行是指恒速行走一段路程后出现小腿肌肉酸痛，继续行

2、走症状加重而被迫停步，休息片刻后症症缓解可继续行走。在同样的条件下症状可以反复出现，症状出现的部位一般在腓肠肌。但有时可随阻塞平面而异。主髂动脉阻塞，疼痛首先发生在髋和大腿。阻塞在股动脉，疼痛发生在小腿。动脉远端阻塞，疼痛发生在足部1。血管性间歇性跛行需与椎管狭窄引起的神经源性间歇性跛行相鉴别。前者常伴有肢体怕冷、苍白，患肢肌肉易疲劳、紧缩感。后者不伴有肢体怕冷、苍白。疼痛表现为刺痛，肢体乏力、不灵活，出现跛行的距离变化不定，症状的缓解常常需要坐下或改变体位。跛行时间和跛行距离常常反映疾病的严重程度和进展情况。静息痛是指即使在安静情况下患肢依然疼痛。静息痛的出现常意味着病情的进一步加重，组织的

3、缺血坏死已迫在眉睫。疼痛一般从肢体的远端开始并向近侧端扩展。平卧或抬高患肢疼痛加剧。肢体下垂时疼痛可以不同程度的减轻。有缺血性神经炎并存时还可以出现刺痛、烧灼感，甚或阵发性剧痛。 1.2体格检查 检查时要求患肢裸露在2027室温下休息20分钟。然后观察皮肤的色泽改变，不管是苍白、潮红或紫绀均表示肢体有缺血。然后触摸皮肤的温度。缺血的肢体皮温明显降低或低于对侧2。一般均能扪及有明显界限的温度改变，提示阻塞的大致部位。周围动脉搏动强弱是判断肢体供血的重要内容。动脉搏动的减弱或消失是肢体供血不足的客观指标。慢性缺血的肢体可出现营养性改变，如：皮肤的干燥脱屑、皲裂、毛发脱落；指(趾)甲增厚、脆裂、生长

4、缓慢；肢体周径缩小、肌肉松弛。缺血严重的病人趾端出现坏疽。肢体供血不足时毛细血管充盈时间可明显延长，浅静脉充盈差。 1.3辅助检查 为了进一步了解肢体缺血及其程度，在以上检查的基础上，可做下列辅助检查。 1.3.1buerger试验对于aso和tao同样有重要意义。buerger试验阳性是下肢供血不足又一客观指标。这一检查即使在最简陋的医疗条件下依然可以完成。 1.3.2多普勒超声血流检查(pvl或imexlab9100)可以检测节段性动脉压力、踝压、abi和趾动脉压力等。双下肢对称部位或同侧肢体相邻部位动脉压力相差大于2.74.0kpa(2030mmhg)即表示有动脉阻塞。abi(ankle

5、/branchial index，踝肱指数)正常值1。>0.5<1可疑下肢缺血。abi<0.5可以确诊为下肢缺血，abi<0.3意味着严重的缺血2，常常出现静息痛。踝压正常值>6.6kpa(50mmhg)<5.3kpa(40mmhg)、趾动脉压力(正常值为踝压或肱压的60%70%)<4.0kpa(30mmhg)均是肢体严重供血不足的客观指标。有间歇性跛行，abi正常时，可加做运动试验。正常人运动后上下肢血压同时增高，因此abi保持不变。下肢动脉有闭塞时上下肢血压增加不均衡，有时下肢血压反而下降，导致abi的下降。提示下肢有动脉狭窄存在。 1.3.3du

6、plex检查可以观察血管和血流的图像、测量血流的速度、测听血流的频谱声和了解受累动脉血流的波形和波幅。当动脉阻塞时，受累动脉博动消失腔内无血流信号。血液通过狭窄段血时，收缩期最大流速(peak systolic velocity，psv)可以增加，并与狭窄的程度密切相关，阻塞达50%时psv可增加100%。当动脉的波形幅度降低达健侧的2/3以下时，表示动脉有狭窄。波峰平坦，甚至呈一条直线，表示动脉已完全闭塞。通过duplex检查还可以观察到血管壁的厚度、有无钙化和血栓形成等。 1.3.4其它检查(1)经皮氧分压度测定(transcutaneous oxygen pressure)：iwai认为

7、经皮氧分压低于10mmhg表示肢体有严重的缺血3。shevtsov指出，足部皮肤氧张力的下降和abi的下降成比例。期下肢供血不足时，abi下降和毛细血管血流的减少不造成皮肤气体摄入的明显恶化。、期时组织呼吸的适应性代偿机制衰竭，出现了皮肤的低氧血症和高碳酸血症4。(2)皮温测定：两侧肢体温差大于2或相邻区域皮肤出现明显的温差均有一定的参考价值。 2确定疾病的性质、病灶的部位、范围、程度和有无合适的流出道 在确定病人存在慢性下肢缺血后，进一步了解引起下肢慢性缺血的原因，病灶的部位、范围和程度是否有合适的流出道对于选择适当的手术方法和预后的判断极为重要。 凡年龄在50岁以上，具有上述肢体缺血表现的

8、老年病人应首先考虑aso。aso起病缓慢而隐袭。疾病早期常被病人和家人忽视，50%90%的有间歇性跛行的老年病人常把步行困难看成是年龄老化的正常现象而不主动向医师陈述5。故就医时多数病人已达第、期。30%50%男性病人可以出现阳萎。aso病人可以伴有或不伴有高血压、高血脂和糖尿病(伴有高血压占45%，高血脂占40%，糖尿病占20%)。由于动脉粥样硬化是全身性疾病，多数病人同时伴有心脑血管疾病。已出现间歇性跛行的病人中57%伴有明确的冠心病6。由于阻塞部位的解剖特点不同，其临床表现也可不同。主髂动脉闭塞后，由于周围软组织和肌肉中有丰富的侧支血管。因此，肢体远端缺血可以不很严重。股浅动脉以远的动脉

9、阻塞，因为大腿和膝周围软组织中缺乏足够的侧支血管，常可引起严重的下肢缺血和坏死。上肢动脉的侧支血管比下肢丰富，故上肢动脉的慢性阻塞一般不引起严重的肢体缺血和坏死。广泛的动脉狭窄合并血栓形成和粥样斑块脱落栓塞可以引起肢体急性缺血的表现。40%60%的aso病人在脐周和腹股沟处可以听到血管杂音，是血流通过狭窄的管腔发生震颤引起的。眼底检查有助于aso的诊断。 凡男性青壮年(2040岁，有的文献提出45岁作为tao和aso这两种疾病的年龄分界线)、嗜烟、出现上述下肢慢性缺血症状，首先应考虑为tao。约1/2病人出现游走性浅静脉炎。一般无高血压、高血脂和糖尿病史。 确定病灶的部位、范围和程度以及有无流出道常常需要做一些特殊检查。除前面讲的duplex可以作为病例的筛选外，目前常用的检查方法有：x线平片、螺旋ct血管造影、磁共振血管造影和数字减影血管造影。   易达医学论文网