脓毒症诊治及进展

1、儿童脓毒症诊治及进展儿童脓毒症诊治及进展4月份学习脓毒症的概念脓毒症的概念l1992年，美国胸科学会与危重病医学会公布了有关全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症(spsis)、脓毒性休克或感染性休克(septic shock)等的定义l2001年五个国际组织根据感染的依据、全身情况、炎症参数、血流动力学指标、器官功能障碍指标和组织灌注参数联合提出了较为详尽的脓毒症诊断要点。提出分阶段系统(PIR0)：素因(predisposition，P)、病损(insult，I)、机体反应(response，R)和器官功能障碍(organ dysfunction，0）脓毒症的概念脓毒症的概念l2002年2

2、月，加、法、荷、英和美的研究者在得克萨斯圣安东尼奥召开了脓毒症定义大会。会议以成人定义为基础，结合儿童各年龄组生理值的不同特点明确了儿童感染(infection)、脓毒症、严重脓毒症(severe sepsis)、脓毒性休克和器官功能障碍(organ dysfunction)的概念l我国于2006年8月公布了小儿脓毒症和脓毒性休克的诊断标准SIRS定义定义l至少出现下列4项标准的2项，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常： 1. 中心温度385或同年龄组正常值2 s以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)；或不可解释的持续性增快，超过0.5-4 h 3.或1岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值

3、2 s以上；或因急性病程需要机械通气(无神经肌肉疾病，与全身麻醉无关) 5.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)；或未成 熟嗜中性粒细胞0.10感染的定义感染的定义 1.存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染，或与感染高度相关的临床综合征。 2.感染的证据包括临床体检、x线片或实验室阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或呈感染的结果严重脓毒症 脓毒症并下列之一：心血管功能障碍；急

4、性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍 1.l h内静脉输入等张液体40 mLkg仍有血压下降且该年龄组第5百分位，或收缩压5ug(kgmin)，或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。 2.具备下列5条中的2条： a.不可解释的代谢性酸中毒(碱缺失5 mmoLL)； b.动脉血乳酸增加(为正常上限的2倍以上)； c.无尿尿量5 s)； e.中心和周围温差3呼吸功能障碍呼吸功能障碍1. PaO2 /FiO2 8.645KPa3.吸入氧体积分数500ml/L才能维持氧饱和体积分数92%4.需要有创或无创通气其他器官功能障

5、碍其他器官功能障碍神经：1.GLASGOW评分11分 2.意识状态急剧恶化，在原有异常的GLASGOW评分基础上，再降低3分血液：1.血小板计数2肾脏: 血清肌酐同年龄儿童正常上限2倍，或血清肌酐从基线水平增加2倍肝脏：1.总胆红素68.4ummol/L（新生儿除外） 2.ALT较该年龄组正常值上限增加2倍脓毒症血液动力学脓毒症血液动力学-氧代谢监测氧代谢监测心血管功能监测1.无创技术：心率，心音，无创动脉血压，无创心功能测定，食道超声，胸腔生物电阻法等。2.有创技术：Swan-Gans导管，PICCO技术，胃粘膜内PH监测ABP 、CVP、肺动脉嵌压、肺循环阻力、心排量、心排指数、心肌收缩力

6、、外周血管阻力等氧动力学监测1.全身氧输送、氧消耗、动脉血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度等-全身灌注指标脓毒症治疗脓毒症治疗严重脓毒症和脓毒性休克早期目标指导治疗一、液体复苏治疗1.晶体液：9g/L盐水20ml/kg，30-60min内通过中心静脉快速给予，可连续2、3次，最大可达40-60ml/kg2.胶体液：评估血压、心率、尿量如无效可予以胶体3.继续补液：6-8h内5-10ml/kg.h 1/2-1/3张液体，4.维持补液：24h内2-4ml/kg.h 1/3张液体5.如液体复苏CVP已达1.07-1.6，而ScvO265%可输注红细胞脓毒症治疗脓毒症治疗二、血管活性药物、正性肌力药物治疗1.去甲肾上腺素：0.05-0.3ug/kg.min2.肾上腺素： 0.05-2ug/kg.min3.多巴胺：2-10ug/kg.min4.多巴酚丁胺： 2-10ug/kg.min脓毒症治疗脓毒症治疗三、抗感染治疗1.感染的预防2.感染的诊断：至少2份不同部位血培养，及其他实验室指标3.早期积极抗感染治疗4.对感染源进行紧急控制脓毒症治疗脓毒症治疗四、肾上腺皮质激素治疗 若充分液体复