心力衰竭培训

1、2 2心力衰竭的诊断1 1慢性心力衰竭的治疗与管理3 3急性心力衰竭的评判与治疗4 4目 录心力衰竭总论心力衰竭心衰是各种心脏构造或功能性疾病导致心室充盈和或射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和或体循环淤血，器官、组织血液灌注缺乏为临床表现的一组综合征：呼吸困难、体力活动受限液体潴留心力衰竭heart failure，HF概念心力衰竭的临床表现u左心衰 呼吸困难 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咯血 肺部啰音u右心衰 液体潴留 水肿：下垂部位、可凹性、对称性、无痛性 纳差、腹胀、黄疸 肝、脾肿大 颈静脉怒张 胸、腹腔积液心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期

2、容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）后负荷增加：高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）前负荷增加：心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的根本病因心力衰竭的病理生理机制：神经体液系统激活神经内分泌激活高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑发生、进展高血压心肌梗塞血流动力学负荷过重交感神经和RAAS系统激活心力衰竭心力衰竭的分类分类依据分类左心

3、室射血分数射血分数降低的心衰射血分数保留的心衰心力衰竭病程的缓急慢性心衰急性心衰心室功能障碍发生的部位左心衰右心衰全心衰心排血量的高低低心排血量心衰高心排血量心衰分级功能状态体力活动不受限日常活动不引起明显的气促、疲乏、心悸 体力活动轻度受限休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏、心悸 体力活动明显受限休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏、心悸无法从事任何体力活动休息状态下亦出现显著气促、疲乏、心悸，稍有体力活动即加重心功能NYHA分级分期A期 有心衰的高危因素，但没有器质性心脏病B期 有器质性心脏病，但没有心衰的临床表现C期 有器质性心脏病，既往/目前已有心衰的临床表现D期

4、 需要特殊干预治疗的难治性心衰心力衰竭的A-D分期2 2心力衰竭的诊断1 1慢性心力衰竭的治疗与管理3 3急性心力衰竭的评判与治疗4 4目 录心力衰竭总论 有明确的心衰危险因素和器质性心脏病 有典型的心力衰竭病症和体征 有阳性的辅助检查心力衰竭的诊断“三要点u 冠心病u 心瓣膜病u 高血压u 心肌病u 扩张型心肌病原发性，药物，酒精，心肌炎后等u 肥厚型心肌病u 限制型心肌病u 心律失常u 先天性心脏病u 肺部疾病/肺心病u 全身性疾病：甲亢，贫血等心力衰竭的主要病因中国心血管基层医师培训u感染：尤其是肺部感染u心律失常：房颤最多见u血压未控制u电解质紊乱u原有心脏疾病加重：心肌梗死、瓣膜穿孔

5、u液体潴留：钠水潴留、输液过多过快u高动力循环：贫血、甲亢、妊娠心力衰竭的诱因患者治疗依从性差患者治疗依从性差心力衰竭的主要病症：呼吸困难与鉴别诊断心源性u心衰u冠心病u心律失常u心包炎u左室肥厚心源性、肺源性混合u慢阻肺合并肺高压u肺心病u反复肺栓塞u胸腔积液非心源性、非肺源性代谢性酸中毒疼痛外伤焦虑、惊慌神经肌肉系统病变心力衰竭的主要病症：水肿与鉴别诊断心衰u 低蛋白血症 肾源性 肝源性 营养性u 内分泌性u 药物性u 特发性u u 强迫坐位、呼吸频率增快u 双下肢凹陷性水肿u 心率增快、血压升高u 颈静脉怒张u 粉红色泡沫痰u 心界扩大、心尖搏动移位u 奔马律u 肺部啰音u 。心力衰竭的

6、主要体征心力衰竭的辅助检查1 13 35 52 24 46 66分钟步行试验X线胸片实验室检查： 全血细胞计数 尿液分析 血生化 空腹血糖、糖化血红蛋白 血脂、甲状腺功能心电图心脏影像学检查：超声心动图心导管、磁共振、核素生物学标志物：BNP或NT-proBNP心肌损伤标志物心胸比例、心脏大小肺淤血左心衰程度慢性左心衰时可见肺叶胸膜增厚/少量胸腔积液右心衰者继发于左心衰，X线胸片检查显示心脏向两侧扩大单纯右心衰，可见右房及右室扩大，肺野清晰心力衰竭的辅助检查：X线胸片u 诊断心衰病因：心包、心肌或瓣膜疾病，先天性心脏病u 收缩功能：射血分数u 舒张功能：E/A比值、肺静脉血流、二尖瓣环组织多普

7、勒u 定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管构造u 估测肺动脉压u 为评价治疗效果提供客观指标心力衰竭的辅助检查：超声心动图中国心血管基层医师培训诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的排除标准BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml评价严重程度及预后慢性心力衰竭的排除标准BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/mlu 动态监测：评估疗效的辅助手段u 降幅超过30%：治疗有效的标准心力衰竭的辅助检查：BNP/NT-proBNP要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离u 步行距离40% 这一组患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢复

8、正常了，从临床上应该与持续性EF保留或持续性EF降低的患者不同，尚需进一步研究u利尿剂：消除液体潴留、缓解肺淤血，防止低血压u积极控制血压：目标3mg/dL u 高血钾5.5mmol/L )u 双侧肾动脉狭窄u 妊娠u 低血压80mmHg 慢性HFrEF的药物治疗：ACEI中国心血管基层医师培训慢性HFrEF的药物治疗：ACEI射血分数降低的心力衰竭，ACEI使用原那么是：A. 小剂量开场，逐渐递增，直至达靶剂量，长期服用B. 小剂量开场，逐渐递增，直至达靶剂量，病情稳定即可停用C. 从目标剂量开场，逐渐减量，小剂量长期维持D. 直接使用靶剂量，长期维持E. 直接使用靶剂量，病情稳定可停用问题

9、中国心血管基层医师培训慢性HFrEF的药物治疗：ARBuACEI是首选，不耐受咳嗽或有禁忌证者，用ARB替代u 除非有禁忌，所有病情稳定的HFrEF患者，必须终身使用u 降低住院率、死亡率及心脏性猝死率 u 无液体潴留，近期内未静脉应用正性肌力药物u 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化u 禁忌证：支气管痉挛性疾病 心动过缓 II度及以上房室传导阻滞慢性HFrEF的药物治疗： 受体阻滞剂 慢性HFrEF的药物治疗： 受体阻滞剂 u经利尿治疗，已消除液体潴留，开场应用受体阻滞剂u受体阻滞剂必须从小剂量开场u到达靶剂量后长期维持u使用过程中应严密观察心衰的病症、体征，包括体重，如病症或水肿、充血等

10、体征加重，那么需暂缓增加或略减药物剂量，防止骤然停药，可加强利尿剂或ACEI的用量中国心血管基层医师培训慢性HFrEF的药物治疗： 受体阻滞剂 受体阻滞剂治疗HFrEF时错误的选项是：A. 慢性心力衰竭时使用B. 小剂量开场C. 逐渐加量D. 慢性心力衰竭急性发作期使用E. 瓣膜病引起的心力衰竭时慎用问题制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期用 法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性心衰静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋 K花子甙急性心衰静脉5-10min0.5-1h22h0.

11、25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用本卷须知：个体化原那么以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用慢性HFrEF的药物治疗：洋地黄中国心血管基层医师培训慢性HFrEF的药物治疗：流程图慢性HFrEF的药物治疗：联合用药u ACEI+受体阻滞剂：黄金伙伴u产生相加或协同的有益效应，尽早合用，在一种药低剂量根底上，加用另一种药，比单纯加量获益多u ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：金三角u ARB+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂：不耐受ACEI者，可用ARB可代替，作用类似“黄金伙伴、“金三角u ACEI+ARB：能否合用于心衰仍有争

12、论，目前不主张中国心血管基层医师培训CRT已接受充分药物治疗的 有症状心力衰竭（II-IV级）预期生存期大于1年LVEF 35%（II-IV级），30%（I级）窦性心律或室率控制好的房颤存在心脏收缩不同步（以QRS波宽度及形态）QRS宽度：150ms，120-149msQRS形态：LBBB，non-LBBBICD二级预防：低LVEF，曾发生心脏停搏、室颤、或伴有血流动力学不稳定的室速一级预防：优化药物治疗后、预期生存期大于1年AMI 40天以上，LVEF35%，NYHA心功能II/III级AMI 40天以上，LVEF30%，NYHA心功能I级非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能II/

13、III级 慢性HFrEF的非药物治疗：器械治疗u器质性损害，任何药物均不能使其瓣膜病变消除或缓解u“黄金三角疗法未入选瓣膜病，无证据，不能替代手术u手术治疗有效和有益，提高患者长期生存率u有病症的心脏瓣膜病晕厥、胸痛、心悸等u伴心衰慢性、急性u置换或修补瓣膜心力衰竭合并瓣膜疾病u利尿剂u扩张静脉、降低肺静脉压u防止使用扩张小动脉药、正性肌力药洋地黄可用于快心室率房颤u房颤抗凝华法林u快心室率房颤u洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBu直流电复律血流动力学不稳定 心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣狭窄u利尿剂u扩张静脉、降低肺静脉压uACEI+受体阻滞剂+洋地黄窦性心律也可使用u房颤抗凝华法林u快心

14、室率房颤u洋地黄+受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBu直流电复律血流动力学不稳定 心力衰竭合并瓣膜疾病：二尖瓣反流u慎用利尿剂u慎用血管扩张剂禁用小动脉扩张剂u慎用正性肌力药u房颤尽可能复律u心绞痛用小剂量硝酸酯类u合并慢性左室收缩功能减低u利尿剂、ACEI、洋地黄必要时心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣狭窄u利尿剂uACEIu正性肌力药u人工瓣膜置换：在出现不可逆左室功能损害之前心力衰竭合并瓣膜疾病：主动脉瓣反流二多学科管理方案一运动训练慢性心力衰竭的综合管理u 强调心力衰竭的综合管理u 提倡从医院、社区到患者家庭的连续照护和长期随访u 强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性一自我监测病情变化

15、每日称体重、记尿量每日检查水肿的情况监测运动耐量监测夜间呼吸情况注意有无头晕、发绀等二服药管理偶尔忘记服药，不要一次吃两次试图补上三随访一般性随访每1-2月1次，了解根本情况、体格检查重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估、BNP慢性心力衰竭的综合管理：患者自我管理四患者教育改善治疗依从性讲解疾病知识、鼓励参与管理、教会管理方法五调整生活方式限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重者2g/d营养/饮食：少食多餐，低盐低脂，高蛋白，维生素休息/运动：无病症、运动后心率增加静息时的30%测体重：每日同一时段，进食前、排大小便后，穿同样重量衣服，3天内体重增长2kg以上及时就诊戒烟、限酒慢性心力衰竭的

16、综合管理：患者自我管理1. 出现急性左心衰的病症与体征，射血分数骤减 2. 出现室速、室颤等恶性心律失常 3. 出现多器官功能衰竭基层医生对心衰危重症的识别和转诊4. 经基层优化药物治疗后，仍有心衰的病症体征；添加标题单击此处添加段落文本单击此处添加段落3. 心衰合并其他复杂疾病，需转至上级医院系统诊疗； 1. 需要心衰器械治疗； 2. 心衰的病因有疑问；基层医生对心衰危重症的识别和转诊4本次在基层医院的诊治过程详细用药5在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题1患者详细病史2有意义的体征3有意义的辅助检查：超声心动图LV大小、EF、心电图改变、血常规、肝肾功能、血电解质等基层医生对心衰

17、危重症的识别和转诊2 2心力衰竭的诊断1 1慢性心力衰竭的治疗与管理3 3急性心力衰竭的评判与治疗4 4目 录心力衰竭总论u急性左心衰最常见u急性发作/加重的左心室收缩/舒张功能严重受损u左心室充盈压左心室舒张末压骤然增高u伴或不伴左心室容量的增多u左心室射血量骤降、肺静脉压力和容量增加u呼吸困难和外周低灌注的临床综合征u急性右心衰较少见u右心室心肌收缩力急剧下降或右心室前后负荷突然加重u右心排血量急剧减低的临床综合征急性心力衰竭：概念u心衰病症和体征突然发作或恶化u危及生命的紧急情况u需要紧急医疗处置和住院治疗急性心力衰竭：概念2/3患者之前有过心衰的诊断1/3患者为新发心衰常见病因常见诱因

18、快速或缓慢心律失常/传导阻滞感染 (肺部感染、感染性心内膜炎)ACS（广泛心肌梗死）支气管哮喘或COPD恶化ACS急性机械并发症 (室间隔穿孔等)贫血急性肺栓塞肾功能不全高血压危象饮食或药物治疗依从性差心包填塞医源性因素 (如：药物相互作用、非甾体抗炎药、皮质激素、化疗药)主动脉夹层心律失常外科或围术期问题未控制的高血压围产期心肌病甲状腺功能减低或亢进重症心肌炎酗酒或接受毒品急性心力衰竭：病因和诱因急性左心衰：病理生理机制发病急骤突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁重度乏力体位受限身体活动严重受限，任何身体活动都会加重呼吸困难，只能靠背而坐，被动

19、体位咳嗽频繁咳嗽，伴大量白色泡沫样痰急性左心衰：病症低心搏出量及心脏听诊 心率增快，通常达110次/分以上，舒张期第三心音奔马律，心尖区第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音亢进 严重者血压下降、心源性休克，少尿/无尿双肺啰音两肺满布湿性啰音和哮鸣音急性左心衰：体征u 可引起明显呼吸困难的疾病u支气管哮喘、哮喘持续状态u急性大块肺栓塞u肺炎u严重的慢阻肺u非心源性肺水肿如急性呼吸窘迫综合征u 非心源性休克急性左心衰：鉴别诊断与支气管哮喘急性左心衰：鉴别诊断 支气管哮喘与肺栓塞急性左心衰：鉴别诊断肺栓塞级 PCWP18mmHg，CI2.2L/(minm2) 无肺淤血和组织灌注不良级 PCWP18mmH

20、g，CI2.2L/(minm2) 有肺淤血级 PCWP18mmHg，CI2.2L/(minm2) 无肺淤血，有组织灌注不良级 PCWP18mmHg，CI2.2L/(minm2) 有肺淤血和组织灌注不良急性左心衰：严重程度Forrester分级级无心衰的临床症状与体征级 有心衰的临床症状与体征 肺部50以下肺野湿性啰音，第三心音奔马律，肺静脉高压，X线胸片见肺淤血级 严重心衰的临床症状与体征 严重肺水肿，肺部50以上肺野湿性啰音级心源性休克急性左心衰：严重程度Killip分级急性左心衰：严重程度床边分级皮肤肺部啰音级温暖无级温暖有级寒冷无或有级寒冷有u急性肺水肿是急性左心衰的极型u急性左心衰严重

21、者的肺静脉压力可30mmHgu肺泡内会渗出较多体液和红细胞，u患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难伴濒死感，短时间内可能窒息而死u死亡率很高急性左心衰：急性肺水肿急性心力衰竭：诊断与治疗并行 病史与查体血压、呼吸频率、肺部啰音等 X线胸片 超声心动图或BNP或二者皆做 血生化 心电图 血氧饱和度 全血细胞计数通气情况/氧和是否不够？致命性心律失常/心动过缓？BP85mmHg 或休克？ACS？急性机械性因素/严重瓣膜病？评估判定参照相关指南进展诊治急性左心衰：诊治流程仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a

22、低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤急性左心衰：急救流程u 静脉推注联合持续静脉滴注u 2种及以上利尿剂联合使用u 增加肾血流的药物小剂量多巴胺或萘西立肽，不确切u 同时纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其是低血容量急性左心衰：利尿剂u 硝酸酯类：硝酸甘油起始5-10g/min，每5-10min递增 5-10g/min，最大剂量为200g/minu 硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加伴肺淤血或肺水肿；小剂量0.3g/kgmin开场，可酌情逐渐增加剂量至5g/Kgmin，静脉滴注，通常疗程不要超过72hu 萘西立肽重组人BNP：降低前、后负荷，排钠利尿，抑制RAAS和交感神经系统；先予负荷量1.5-2g/kg静脉缓推，继以0.01g/kgmin静滴，可不用负荷量，疗程一般3d急性左心衰：血