医学考研：胆道系统发生结石而引起的疾病

1、精选优质文档-倾情为你奉上医学考研：胆道系统发生结石而引起的疾病 胆道系统发生结石而引起的疾病。分为胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。(一)胆囊结石胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。X线平片上多不显影，但结石钙盐含量较高可显影。成年人多见，40岁以后随年龄增长发病率增加，女性多于男性。1.主要成分有胆固醇类结石、胆色素类结石以及其他结石以碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的少见结石。胆固醇结石：80%以上胆囊结石属于此类，胆固醇含量应>70%，分为纯胆固醇结石和混合性结石。纯胆固醇结石中胆固醇含量>90%，混合型结石主要是胆固醇、胆色素以及钙盐(X线腹部平片时

2、常显影)。胆色素结石分为胆色素钙结石和黑色素结石。胆色素钙结石(棕色结石)：游离胆色素、钙盐、细菌、蛋白、脂肪酸。黑色素结石：黑色胆色素多聚体、钙盐、粘液糖蛋白。不含细菌几乎均发生在胆囊内，多见于溶血性贫血、肝硬化和瓣膜置换术后。2.临床表现：可无症状，无症状胆囊结石。上腹隐痛：多数人仅在进食过多、紧张出现。胆绞痛：典型症状，少数人出现。右上腹阵发性绞痛，向右肩胛和背部放射。首次出现后70%患者1年内会再发作。胆囊积液：胆囊管阻塞，胆囊粘膜吸收胆色素分泌粘液，形成白胆汁。Mirizzi综合征：胆囊管与肝总管伴行过长或汇合位置过低，嵌顿于胆囊管的结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄。临床特点为反复发作

3、胆囊炎及胆管炎，明显梗阻性黄疸，可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常。3.胆囊结石相关并发症结石通过胆囊管胆总管胆总管结石。结石通过胆总管壶腹部胆源性胰腺炎。结石压迫胆囊炎症慢性穿孔胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘。大的结石梗阻肠管胆石性肠梗阻。结石长期刺激胆囊癌。4.诊断：胆绞痛病史、影像学检查。首选B超检查，准确率近100%。5.治疗有症状或并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除;无症状胆囊结石一般不需要预防性手术。6.胆囊切除适应证结石数量多及结石直径2-3cm。胆囊壁钙化或瓷化胆囊。伴有胆囊息肉>1cm。胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎。儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术。7.

4、胆总管探查指征：术前有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。术中证实胆总管有病变：结石、肿块。胆总管扩张直径超过1cm胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。胆总管探查方式：术中胆道造影或胆道镜检查。胆总管探查术后一般需T管引流。T管拨除指针：术后2周，体温正常，无腹痛，无黄疸，T管造影显示肝内外胆管无阻塞。(二)肝内胆管结石肝胆管结石，是常见而难治的胆道疾病。与胆道感染、寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异、营养不良有关。结石类型为含有细菌的棕色素石，常呈肝叶、肝段分布，可有多肝叶肝段分布，多见于

5、左外叶和右后叶。1.临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。急性胆管炎引起的寒战高热和腹痛(常见)。严重者出现急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克，可无黄疸出现。反复胆管炎可导致多发肝脓肿。较大肝脓肿穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆汁或胆沙样痰。长期梗阻出现肝硬化及胆管癌表现。2.诊断反复腹痛及寒战高热需行影像学检查。超声显示肝内胆管结石及结石部位。PTC、ERCP、MRCP直接观察胆管树。医学考研网实验室检查：血象升高提示并发急性胆管炎可能;糖链抗原CA19-9或癌胚抗原CEA明显升高高度怀疑癌变。3.治疗无症状肝胆管结石可不治疗。反复发作者应手术治疗。原则：尽可能取尽结石;解除胆

6、道狭窄及梗阻;去除结石部位和感染病灶;恢复和建立通畅的胆汁引流;防止结石复发。手术方式：胆管切开取石，是最基本的方法。胆肠吻合术：高位胆管结石常需同时行此术式;胆肠吻合术，不能替代对胆管狭窄、结石病灶的处理;Oddi括约肌有功能时，尽量避免行胆肠吻合术。肝切除术：肝内胆管结石并发感染导致局部纤维化和功能丧失者，可考虑肝切除。目前更趋向于肝段化和亚肝段化。4.残留结石处理肝内胆管结石术后结石残留较常见，约20%-40%。治疗措施：术后经引流管窦道胆道镜取石;激光、超声碎石;经引流管溶石;体外震波碎石;中西医结合治疗。(三)肝外胆管结石1.病因肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石。原发性结石多为

7、棕色素结石(多含细菌)，多由胆道感染、梗阻、节段性扩张及异物引起。继发性结石多为胆固醇结石，多由胆囊结石进入肝外胆管所致。2.临床表现：平时可无症状或仅有上腹部不适。Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸。腹痛：剑突下或右上腹阵发性绞痛或持续性绞痛阵发性加剧，向右肩或背部放射，常伴恶心呕吐。寒战高热：2/3患者出现，多为弛张热。黄疸：梗阻位于Oddi括约肌，黄疸进行性加深。体格检查：无发作时无阳性体征或仅有剑突下和右上腹深压痛。合并胆管炎腹膜炎表现，位于右上腹，腹膜刺激征，肝区叩击痛。医学考研网3.实验室检查血象升高;总胆、结胆升高;转氨酶及ALP升高;尿中胆红素升高，尿胆原降低，粪胆原减少;胆绞痛者应考虑胆囊或肝外胆管结石;ERCP、MRCP、PTC。4.治疗以手术治疗为主，尽量取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持引流通畅。争取在胆道感染控制后行择期手术。胆总管切开取石、T管引