五区个案护理

1、一例脑梗塞伴神经源性膀胱一例脑梗塞伴神经源性膀胱患者的患者的护理护理五区康复科五区康复科 成美娟成美娟 2016.11.25-12.02 2016.11.25-12.02 基本资料基本资料1818床床 孙石金孙石金 男男 7272岁岁 退休退休 住院号：住院号： 691371691371入院时间：入院时间：2016.11.252016.11.25入院方式：入院方式：平车送入平车送入入院诊断：入院诊断： 1.1.脑梗塞脑梗塞 1 1）神经源性膀胱）神经源性膀胱 2)2)四肢瘫四肢瘫 2. 2.肺部感染肺部感染 3. 3.心房纤维性颤动心房纤维性颤动 4.4.高血压高血压3 3级级 5. 5.胃癌

2、胃癌( (胃切除术后）胃切除术后） 6. 6.慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 现病史：现病史：患者因患者因“肢体功能障碍肢体功能障碍5 5月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促月，意识不清月余，痰多半天，呼吸急促”入院。入院。既往史：既往史：心房纤维性颤动、高血压心房纤维性颤动、高血压3 3级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫级、脑梗、神经源性膀胱、四肢瘫 、血管性认、血管性认知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金知障碍、胃癌、慢性病毒性肝炎（乙肝小三阳）、多重耐药感染（鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌）黄色葡萄球菌）手术史：手术史：胃癌切除术、气管切开术胃癌切除术、气管

3、切开术过敏史：过敏史：无无家族史：家族史：无无日常生活自理情况：日常生活自理情况：完全依赖完全依赖家庭支持：家庭支持：家庭和睦，经济条件优家庭和睦，经济条件优入院第二天入院第二天 出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量出现牙关紧闭，四肢有小的抽动，遵医嘱予地西泮静推后症状缓解。有少量 漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。漏尿现象，重新调整尿管水囊容积效果不佳。入院第三天入院第三天 出现血尿，色鲜红，约出现血尿，色鲜红，约100ml100ml，予，予NS500mlNS500ml膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒膀胱冲洗效果不佳，又予白眉蛇毒 血凝酶静推，再予酚磺乙胺血

4、凝酶静推，再予酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至二乙酰胺乙酸乙二胺静滴后尿色逐渐变浅，至 22 22：0000无肉眼血尿。无肉眼血尿。 中午心率中午心率150150次次/ /分，予西地兰静推后症状缓解。分，予西地兰静推后症状缓解。入院第四天入院第四天 临检报告示凝血功能异常，予临检报告示凝血功能异常，予3.0U3.0U血浆输注。血浆输注。入院第五天入院第五天 出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未出现痰中带有少量食物残渣，减慢喂食速度，控制进食量，予莫沙必利鼻饲，未 再有痰中带有少量食物残渣现象。再有痰中带有少量食物残渣现象。入院第六天入院第

5、六天 出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒出现发热，频繁咳嗽，痰量增多，自气管导管处吸出鲜红色血性痰，予白眉蛇毒 血凝酶静推，酚磺乙胺血凝酶静推，酚磺乙胺+ +二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物二乙酰胺乙酸乙二胺静滴，加强气道管理，更换抗菌药物 （美罗培南）（美罗培南） ，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。，停抗血小板聚集药物后未再有血性痰。 夜间夜间2121：0000突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。突发气急，抽搐，予地西泮静推，提高氧流量后症状缓解。入院第八天入院第八天 患者体温渐降，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰患者体温渐降

6、，仍咳痰，痰易吸出，无血性痰; ;尿量正常，无血尿，停病重尿量正常，无血尿，停病重。实验室检查（异常）日期日期/ /项目项目HBHB110-160110-160g/Lg/L红细胞计数红细胞计数3.5-3.5-5.55.5* *101012/L12/L红细胞比积红细胞比积35-35-49%49%WBCWBC4-104-10* *10109/L9/L中性粒细胞中性粒细胞2-6.52-6.5* *10109/L9/LC C反应蛋白反应蛋白0-80-8mg/Lmg/L11-2511-2589892.92.927.727.78.328.325.715.7111-2611-2686862.732.7326

7、.426.49.89.87.297.2918.418.411-2811-2893933.223.2231319.279.277.07.012442.4423.323.36.746.744.604.60日期日期/ /项目项目凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT9.0-12.8s9.0-12.8s部分凝血活酶部分凝血活酶时间时间25-45s25-45s凝血酶时间测凝血酶时间测定定TTTT11.0-17.8s11.0-17.8sD-2D-2聚体测定聚体测定0-500ng/ml0-500ng/mlBNPBNP11-2611-2614.528.928.918.218.238103

8、8106267.546267.5411-2811-2814.432.132.117.717.740564056辅助辅助检查检查( (既往）既往）一般：T: 36.4 P: 60次/分 R:30 次/分 BP:134/67mmHg SPO2： 96%专科：1.1.睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆睁眼昏迷；无语言；双侧瞳孔等大等圆3mm3mm，对光反射存在，双眼球向右凝，对光反射存在，双眼球向右凝视视2.2.吞咽反射减弱，胃肠营养管在位吞咽反射减弱，胃肠营养管在位3.3.自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白粘痰，自主咳嗽能力差，呼吸急促，气管导管在位，气管导管内吸出中等白

9、粘痰，切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染切口处无红肿、渗出，敷料处有痰液污染4.4.尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知尿管在位畅，引流出黄色尿液；大便不自知5.5.四肢肌力四肢肌力0 0级，肌张力低下级，肌张力低下 ADLADL评分评分 0 0分分GLSGLS评分评分 7 7分分（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）（自动睁眼、不能发音、刺痛时四肢呈过度伸展）11导管导管评分评分 7 7分分（气管导管气管导管、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）、胃管、浅静脉留置管、尿管、昏迷）肌力肌力评分评分 0 0级级AutarAutar评分评分 2323分分（7272岁、体型适中、卧床、易栓症、

10、脑梗、房颤）岁、体型适中、卧床、易栓症、脑梗、房颤）BradenBraden评分评分 1 13 3分分（11.2511.25）BradenBraden评分评分 1111分分（11.2611.26）（昏迷、（昏迷、漏尿漏尿、卧床、不能移动、营养充足，、卧床、不能移动、营养充足，摩擦力潜在问题）摩擦力潜在问题） 康复科护理常规康复科护理常规 一级护理一级护理 病重病重（11.25-12.211.25-12.2） 抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等抗炎化痰、改善循环及脑代谢、营养支持、维持内环境稳定及水电解质平衡等 综合康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗综合

11、康复训练：针灸、推拿、气压治疗、超声波治疗 心电监护：监测心电监护：监测BPBP、P P、R R、SPO2 qhSPO2 qh 气管切开护理、吸痰气管切开护理、吸痰prnprn，气道湿化（，气道湿化（NS50ml+NS50ml+糜蛋白酶糜蛋白酶4000IU4000IU以以2ml/h2ml/h持续泵注）持续泵注） 口腔护理口腔护理 鼻饲鼻饲: :低盐低脂流质、低盐低脂流质、TPF500mlqdTPF500mlqd 皮肤护理皮肤护理 尿道管理（尿道管理（神经源性膀胱管理神经源性膀胱管理） 生命体征的改变：与多脏器功能受损有关 有窒息的可能：与痰堵、食物反流、气管切口处出血有关 出血：与凝血功能障碍

12、 感染：与肺部感染、长期卧床、抵抗力低下、气道开放、留置各种导管等有关 清理呼吸道无效：与昏迷、痰液粘稠、不能自主排痰有关 营养失调：与进食模式改变、吸收不良、出血、肿瘤致机体消耗有关 有导管滑脱的可能 排尿模式改变：与昏迷、神经源性膀胱有关 自理能力丧失：与昏迷状态有关（ ADL ADL评分评分 0 0分分） 有皮肤受损的可能：与长期卧床、昏迷不能自主翻身、漏尿导致的潮湿等有关 潜在并发症：各种血栓形成的可能次优次优首优首优护理问题护理目标护理措施效果评价生命体征的改生命体征的改变：与多脏器变：与多脏器功能受损有关功能受损有关生命体征稳定生命体征稳定，及时发现异，及时发现异常并处理常并处理1

13、.1.严密观察病情，生命体征及意识状严密观察病情，生命体征及意识状态的改变，发现异常态的改变，发现异常及时汇报医生，及时汇报医生，配合抢救。配合抢救。2.2.加强巡视，详细准确记录生命体征加强巡视，详细准确记录生命体征，严格交接班。，严格交接班。及时发现异及时发现异常并处理，常并处理，生命体征稳生命体征稳定。定。护理问题护理目标护理措施效果评价有有窒息的可能窒息的可能：与痰堵、气：与痰堵、气管切口处出血管切口处出血、食物反流有、食物反流有关关1.1.及时清理呼及时清理呼吸道分泌物吸道分泌物2.2.气管导管在气管导管在位，切口无出位，切口无出血或有出血时血或有出血时及时处理及时处理3.3.无食物

14、反流无食物反流或食物反流时或食物反流时及时处理及时处理1.1.加强气道管理加强气道管理1 1）定时翻身拍背）定时翻身拍背2 2）补充足够的水分）补充足够的水分, ,3 3）雾化、持续气道湿化，注意湿化效果）雾化、持续气道湿化，注意湿化效果4 4）及时清理呼吸道分泌物）及时清理呼吸道分泌物, ,有效吸痰有效吸痰, ,吸痰动作轻柔吸痰动作轻柔5 5）气管套口覆盖气管套口覆盖2-42-4层温湿纱布层温湿纱布6 6）妥善固定气管导管，松紧、位置适宜妥善固定气管导管，松紧、位置适宜2.2.正确鼻饲正确鼻饲1 1）鼻饲前先回抽，检查胃潴留量）鼻饲前先回抽，检查胃潴留量2 2）鼻饲量每餐不宜过多，速度不宜过

15、快，持续慢鼻饲量每餐不宜过多，速度不宜过快，持续慢速滴注，温度控制在速滴注，温度控制在37-4237-423 3）鼻饲时及鼻饲后）鼻饲时及鼻饲后1 1小时抬高床头小时抬高床头30-4030-40，并在鼻，并在鼻饲后饲后3030分钟保持半卧位。分钟保持半卧位。4 4）鼻饲后）鼻饲后3030分钟内不可翻身分钟内不可翻身5 5）鼻饲前于翻身拍背，吸痰，清理呼吸道分泌物）鼻饲前于翻身拍背，吸痰，清理呼吸道分泌物6 6）鼻饲前）鼻饲前3030分钟辅以多潘立酮片分钟辅以多潘立酮片无无窒息窒息护理问题护理目标护理措施效果评价出出血：血：与凝血与凝血功能障碍、吸功能障碍、吸痰操作不当有痰操作不当有关关无血性痰

16、吸出无血性痰吸出血尿症状缓解血尿症状缓解密切观察出血情况，及时汇报遵医嘱准确用密切观察出血情况，及时汇报遵医嘱准确用药，输注血浆并注意用药、输血反应及疗效药，输注血浆并注意用药、输血反应及疗效，准确记录出血量，色；严格交接班。，准确记录出血量，色；严格交接班。1.1.未吸出血未吸出血性痰性痰2.2.无肉眼血无肉眼血尿尿 神经源膀胱护理神经源膀胱护理1 1、留置尿管时，、留置尿管时，须妥善固定，须妥善固定，导尿管导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。压疮和突然的尿道拉伤。引流袋固定应引流袋固定应预留缓冲。预留缓冲。2 2、增加液体出入量以

17、保持足够的尿流，增加液体出入量以保持足够的尿流，减减少尿少尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。造成尿液返流膀胱。 血性痰的护理措施：血性痰的护理措施：1 1、每班、每班观察切口情况观察切口情况2 2、保持气管切开处清洁干燥，、保持气管切开处清洁干燥，清除分泌物清除分泌物选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作选择合适的吸痰管，吸前予湿润导管，吸痰动作轻柔，吸引负压不宜过大轻柔，吸引负压不宜过大 成人：成人：4053.34053.3pa(300400mmHg)pa(300400mmHg)，注意插管深度，注意插管深度，3 3、协助病人摆好正确体位，充分暴露

18、颈部协助病人摆好正确体位，充分暴露颈部切切口，口，使颈部舒展使颈部舒展4 4、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳、调节好气管套管固定带的松紧度，以能容纳1-21-2指为宜指为宜5 5、更换敷料，、更换敷料，动作要轻柔动作要轻柔6 6、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔、变换体位时注意套管位置，换药动作要轻柔避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出避免牵拉刺激呼吸道或使套管脱出护理问题护理目标护理措施效果评价感染：与肺部感染：与肺部感染感染、长期卧、长期卧床、抵抗力低床、抵抗力低下、气道开放、下、气道开放、留置各种导管留置各种导管等有关等有关感染有效控制感染有效控制，未新添其他，未新添其他感染，无

19、发热感染，无发热。1.1.保持病室温湿度适宜保持病室温湿度适宜2.2.密切观察病情，有无发热等感染症状密切观察病情，有无发热等感染症状，按医嘱及时正确给药，注意用药反应，按医嘱及时正确给药，注意用药反应及疗效。及疗效。3.3.准确留取标本，关注化验及辅助检查准确留取标本，关注化验及辅助检查结果。结果。4.4.加强口腔护理，气道护理、尿道护理加强口腔护理，气道护理、尿道护理、皮肤护理。、皮肤护理。5.5.协助翻身拍背，指导有效咳痰。协助翻身拍背，指导有效咳痰。6.6.注意无菌操作，加强手卫生注意无菌操作，加强手卫生, ,避免交叉避免交叉感染。感染。感染尚未控感染尚未控制，仍有发制，仍有发热。热。

20、内容措施手卫生手卫生1 1、加强对家属手卫生相关知识的宣教，强调重要性，减少交叉感染。、加强对家属手卫生相关知识的宣教，强调重要性，减少交叉感染。2 2、教会家属正确洗手的方法，告知洗手的时机，督促养成良好的依从性。、教会家属正确洗手的方法，告知洗手的时机，督促养成良好的依从性。3 3、备齐快速手消毒剂。、备齐快速手消毒剂。防导管滑脱防导管滑脱1 1、各种管道根据留置位置贴以不同颜色的标记，注明置管时间，必要时注明各种管道根据留置位置贴以不同颜色的标记，注明置管时间，必要时注明置管深度。床头悬挂防导管滑脱的警示标识，班班交接。置管深度。床头悬挂防导管滑脱的警示标识，班班交接。2 2、向病人及家

21、属说明各各导管留置目的和重要性，并告知和指导病人保护导、向病人及家属说明各各导管留置目的和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，管的方法，防止管路扭曲、受压，翻身时避免牵拉防止管路扭曲、受压，翻身时避免牵拉防止意外拉出导管。各类防止意外拉出导管。各类导管、引流管一旦不慎脱出，应及时通知，协助采取必要的措施导管、引流管一旦不慎脱出，应及时通知，协助采取必要的措施。3 3、注重二次固定，随时观察固定胶布情况，有松动时及时更换，保持固定皮、注重二次固定，随时观察固定胶布情况，有松动时及时更换，保持固定皮肤，使之清洁易固定。肤，使之清洁易固定。进水及排尿计划进水及排尿计划 神经源性膀胱 1.1.定义

22、：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制定义：当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。发生障碍时，即发生神经源性膀胱。2 2、神经源性膀胱尿道功能障碍的分类神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 MadersbacherMadersbacher分类方法：分类方法：逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足3 3、排尿功能障碍是

23、脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复排尿功能障碍是脑血管意外常见的后遗症之一，且与病变的严重程度及恢复状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危状况密切相关。最常见的排尿异常表现为尿失禁，脑血管意外后易患尿失禁的危险因素包括：年龄险因素包括：年龄75岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障岁、伴有运动障碍、失语、排便失禁、吞咽困难、意识障碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。碍、视野缺失和精神障碍、病灶累及皮质和皮质下、以及大血管梗死。 留置尿管留置尿管1 1、要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压、要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和