执业校验整改报告

1、宾阳县中医院2010年执业校验检查整改报告2010年10月13日，南宁市卫生局行政审批办公室组织专家组对我 院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院 领导非常重视，于2010年10月18日召开全院中层干部会议，对执业校 验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施 落实到各职能部门及科室。11月3日我院收到南宁市卫生局发出的医疗 机构执业校验审查报告书后，针对报告中提出的主要问题，我院再次组 织全院员工讨论，对存在的每一个问题进行认真分析整改。11月10日区卫生监督所现场审查科派人再次对我院执业校验整改情况进行审查， 要求我院对存在问题高度重视，认真整改

2、。我院领导班子非常重视，今 日上午（11月11日），组织职能科室负责人召开专题会议，针对存在的 问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现 将整改计划、实施方案报告如下：存在问题整改计划、实施方案和完成时间一、医院基本建设情况1、床位：批准200张，实瞅开放230 张，未及时办理变更。严格按照批准的200张床位收治住院病人，超 过200人的则分流到其他医院。医务科龚正宗 科长、护理部王慧珍主任负责到各科室督查。2、科室设置：无病理专业、月中瘤专 业执业医师。按校验评审要求，暂停开设病理科及肿瘤科。下一步：1、向社会招聘具有相应执业资格的人 员。由院领导、人事科负责。2、选派

3、2名医师 到上级医院进修病理专业、月中瘤专业 2年后， 变更执业范围，待具备相关条件后，再中请开 设。医务科龚正宗科长负责。3、人员配备：妇产科、儿科无副主向社会招聘具有副高职称的儿科、妇产科医师，任医师。人事科负责向卫生主管部门申请招聘。鼓励儿 科、妇产科具有相应资质的医师参加晋升副高 级职称，对通过副高职称的，医院给什次性 奖励1000元。4、房屋：每床建筑面积不达标(约 3.8平方米)。严格按批准的200张设置床位，各科室/、再增 设床位。5、设备：口腔科器械清洗无高压水 枪、无热力烘干设备。1、口腔科韦佳春主任要加强科室管理， 今天马 上销毁过期药品，科室物品重新有序的摆放， 感控科黎

4、旭琼主任负责督查。2、口腔科物品的 清洗、消毒、灭菌按要求严格执行，建立健全 的登记本，每天消毒物品都进行登记。口腔科 韦佳春主任、雷兰芳护士负责，感控科黎旭琼 科长督查。3、微生物监测每日一次，口腔科设 立专门记录本进行登记，11月份的检测由检验 科今日完成。口腔科韦佳春主任负责，感控科 黎旭琼主任督查。4、购置高压水枪、热力烘干 设备，由韦佳春申请，呈吕璋U院长签字，报 黄大兰院长审批，力争一个月内购买到位。设 备未购买回来之前，口腔科要严格做好物品的 消毒工作，加强消毒灭菌监测，感控科要派人 每日到口腔科督查。感控科黎旭琼主任负责督 查。6、其他问题(1)房屋陈旧，病房、治疗室墙间 发黄

5、、发霉。病房及走廊墙壁正在进行重新涂漆，要加快施 工进度，年底将全部完成，总务科罗丽明科长 廷。(2)急诊室中的抢救面积不足、未 设观察室。急诊科目前只设立观察床，要求急诊科对危急 重病人及时收住院治疗。急诊科林宁主任负责， 医务科龚正宗科长督查。(3)实验室无功能分区，不符合二 级生物安全标准。计划明年初搬迁到新的医技大楼，请上级专家 指导实验室功能分区，规范管理。未搬迁之前， 责令实验室马上销毁过期试剂，对室内质控加 强管理。本周联系质控软件供应商对质控软件 更新。实验室韦剑主任，张宝副主任负责，质 控科封有安科长督查。(4)新生儿室、产房、手术室、消 毒供应室、ICU病区布局/、合理，

6、没有做到洁污分流，行在交叉污染。1、重新布局新生儿室，严格按院感要求，做好 院感控制及个人防护，避免交叉感染。儿科蔡 莉君主任、张倩云护长负责，院感科黎旭琼主 任、护理部王慧珍主任指导督查。2、产房重新 布局，做好洁污分流，本月更换产房内桌椅等。 要求今日清理产房冰箱内过期药品。重新改造 洗婴室，妇产科陆月清主任、黄燕兰护长、总 务科罗丽明科长负责，吕璋副院长督查。3、10 月28日，已将手术室整改方案交由中医一附院 感控科李玉英主任审查、下步将按专家指导意见进行改造。本月计划购买热力烘干机、超声 清洗机。未改造之前，手术室要加强器械清洗 消毒，加强科室内部管理。今日拆除全部吊扇， 本周更换洗

7、手间门口。手术室卢美香主任、李 晓玲护长、总务科罗丽明科长、院感黎旭琼主 任负责0 4、计划在医院办公楼顶屋建设消毒供 应室，争取半年内完成建设。总务科周永健负 责，审计科曾德振科长监督，吕璋副院长把关。 在未建成新的供应室之前，要加强消毒供应管 理，每日做好消毒监测，做好记录。供应室葛 巧平护长、院感黎旭琼主任负责，吕璋制院长 督查。(5) 口腔科牙片机设置地点不合 理。口腔科牙片机另选在口腔科旁边一间房屋内设 置，本月内完成。口腔科韦佳春主任、总务科 罗丽明科长负责。一、设置审批及执业行为管理1、增设DR影像诊断，牙科X线诊 断项目，放射诊疗许可证未办理 变更手续；母婴保健技术服务许可 证

8、无放、取宫内节育器的项目。下周向肩关部门申请办理增设 DR影像诊断， 牙科X线诊断项目，增加放、取宫内节育器的 项目。2、供应室5人，持两证2人，持特 种工作培训证1人。选派无证人员参加专项培训，待取得相应证件 后方能上岗。未取得相应证件前，由有证人员 操作，无证人员分流到其他部门。护理部王慧 珍主任负责。3、放射科2人非影像专业；I131无 相应资质的执业医师。向社会招聘影像专业人员，将放射科无证人员 分流到相关科室，医务科龚正宗科长负责。今 日起停止碘131诊疗项目，医务科龚正宗科长 督查。4、设备科资料不全、紊乱。加强管理，责成设备科完善相关资料，分类收 集，规范整理。设备科施燕芬负责，

9、总务科罗 丽明科长督查。5、病理科医师为中医类别，非病理 专业。取消病理科。本院需检查的病理项目送其他医 院检查。6、药品、医药卫生材料等：抽检外 科的治疗室，手麻科的器械间均有 过期的医用卫生材料；手麻科后两 种药品放入非原装药盒，且标识不 清。五官科手术室后1种过期药品。全院相关科室今日立即进行清查，及时处理过 期药品、耗财等，规范管理。各科室主任、护 长负责，药剂科韦邦主任、总务科罗丽明科长 督查。三、医院管理(一)组织管理1、医院领导职责分工情况：医院感 染管理没有院领导分工。领导变动，及时调整领导分工，分工明确、具 体。2010年10月27日医院班子2人已到位， 10月29日班子会议

10、，已明确领导责任分工， 并以红头文件形式下发各科室，医院感染管理由武大兰院长分管。2、工作计划与考核评价结果：工作 总结未能体现工作计划的落实情 况，如：2008、2009年工作计划提 及引进2项新技术、新项目，工作 总结无内容体现是否已经开展，三 年工作总结均提到“个别医务人员 缺乏竞争意识”，但没有采取相 关措施。年初工作计划、年底工作总结由院领导班子及 院务委员会研究决定。总结时针对计划提出的 项目作出具体分析，对存在的问题提出具体的 解决措施、方案。（二）信息管理：图书情报未实现 计算机化管理。图书情报逐步实行计算机管理，由信息科曾德 振科长负贝0（三）财务管理：没有严格执行收 费标准

11、，抽查病历发现：病人韦小 凤，2010.7.7 7.16在妇产科住院， 心电图检查，医嘱及报告单只有一 次，住院费收了两次。收费员加强业务学习，掌握收费标准，并严格 执行收费标准。录入医嘱要认真查对。2010年 10月21日、22日下午已组织相关人员学习广 西壮族自治区医疗服务价格，进一步规范收费 行为。收费组朱作德组长负责，财务科陆春燕 科长督查。（四）建筑管理1、手术室、供应室、产房的建筑布 局及人、物流/、台埋。1、10月28日，已将手术室整改力泵交由中医 一附院感控科李玉英主任审查，下步将按专家 指导意见进行改造。未改造之前，手术室要加 强清洗消毒，加强科室内部管理。手术室卢美 香主任

12、、李晓玲护长、总务科罗丽明科长、院 感黎旭琼主任负责。2、计划在医院办公楼顶建设消毒供应室， 争取 半年内完成建设。总务科周永健贝贵，审计科 曾德振科长监督，吕璋副院长把关。在未建成 新的供应室之前，要加强消毒供应管理，每日 做好消毒监测，做好记录。供应室葛巧平护长、 院感黎旭琼主任负责，吕璋副院长督查。3、产房重新布局，做好洁污分流，本月更换产 房内桌椅等。要求今日清理产房冰箱内过期药 品。重新改造洗婴室，妇产科陆月清主任、黄 燕兰护长、总务科罗丽明科长负责，吕境副院 长督查。2、手术室清洁区部分天花板上有霉 斑；人流、物流后交叉，无污物外 走廊。一周内完成墙壁重新涂漆，增设污物通道，严 格

13、执行院内感染制度，防止交叉感染。手术室 卢美香主任、李晓玲护长、总务科罗丽明科长 负责，院感黎旭琼主任督查。3、消毒供应室天花板及墙面有霉 斑、渗水，管线无包裹，卫生死角 多。一周内完成墙壁重新涂漆，检修外墙渗漏地方， 清理卫生死角。由供应室葛巧平护长、总务科 罗丽明科长负责，院感黎旭琼主任督查。4、检验科生化室存在安全隐患（限 制区的分区/、明显）。计划明年初搬迁到新的医技大楼，由上级领导 指导实验室功能分区，规范管理。未搬迁之前， 责令实验室马上清除过期试剂，对室内质控加强管理。本周联系质控软件供应商对质控软件 更新。实验室韦剑主任，张宝副主任负责，质 控科封有安科长督查。（五）安全管理1

14、、医院的安全管理组织机构未以文 件形式下发；人员未及时调整；未 做到定期检查评价。设立安全管理委员会，10月底已调整安全管理 组织人员并以红头文件形式下发。设立专门的 安全生产检查记录本，负责安全检查的人员定 期进行安全生产检查（至少每半个月一次），做 好检查记录，及时反馈、评价、整改。院办覃 日雄主任、总务科罗丽明科长负责。2、配电室、氧气供应室的日常检查 记录不够完善。责成科室完善各种记录。总务科每周检查一次， 做好检查记录。总务科罗丽明科长负责。3、无消防部分检验合格证书，消防 疏散标志不够醒目。近期请消防部门领导到院检查指导消防安全工 作。尽快增加醒目的安全疏散标识，由总务科 罗丽明科

15、长负责。四、医疗管理（一）诊疗管理1、质量考核、评价、反馈、整改工 作中，对质量检查中存在问题反馈 不是很到位，记录不全，无上报记 录。责成各科室主任、护长，对质控检查存在的问 题及时反馈到科室各人员，做好记录，一周内 将整改情况上报质控科。质控科做好资料的收 集、整理、归档。质控资料上报县卫生局医政 科，及时记录上报情况。质控科封有安科长、 黄少秋副科长负责。2、各科室均有诊疗、护理和技术常 规，但实际工作中未完全按规范实 施（术前讨论、护理病例讨论）。要求各科室严格执行各种诊疗、护理常规和技 术操作规程，由各科室主任、护长负责把关。 医务科及护理部制定相应的奖罚措施，由医务 科龚正宗科长及

16、护理部王慧珍主任进行督查。3、病历书写：（1）住院病历未能完全按规范书写 病历，体现在：病案号：65188一体格检查前后矛盾，前面记录“各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音”，而 后面乂记录“收缩期有吹风样杂 音”。一病历检查结果异常情况未 在病程记录分析及处理（K+3.0mmol/L 3次）。全骼置换 木无木前讨论，补充诊断无依据。 病情变化无分析处理（入院 3天 血压高）。出院记录安排顺序较乱（放在前后都有）。对临床医师进行病历书写规范培训，医务科已 于10月26日晚上组织医务人员进行病历书写 规范培训。各科医师严格按病历书写规范书写 病历。检查结果异常要有分析，有记录。手术科室严格执行大中型手

17、术术前讨论制度， 质控科10月份医疗质控时专门抽查此项内容。 对科室不落实的，已按质控制度扣分。入院时诊断不明确，住院后经检查诊断已明确， 病历要务-修正诊断。入院时诊断明确，但住 院期间经检查又发现后其它疾病，要在病历中 写上补充诊断。由各科主任负责。今出院病历排序，由各科护士长把关，送归 档病历时查看一次。医务科龚正宗科长、质控 科封有安科长、审计科曾德振科长进行督查。6（2）处方书写：临床诊断不规范: 如高压压、术后出血；部分处方修 改无签名。4、今年发生一例一级甲等医疗事 故，医院负全责。5、抗生素应用：儿科使用抗生素起 点较高，普遍使用头抱哌酮舒巴坦。（二）医院感染管理：消毒供应室：

18、 地点搬迁后未重新核发消毒供应室 验收合格证。消毒供应室有 2名工 作人员无上岗培训证。（三）输血管理加强管理，各科室严格执行医疗操作规程，防 止重大医疗事故发生。本月由医务科组织一次 医疗事故防范培训，邀请本院法律顾问林桂南 律师到院作医疗安全专题教育培训。医院全体 人员参加。由各科室负责人及医务科负责。 全院各科室要加强抗生素使用管理，药剂科、 质控科要加强抗生素使用监控。质控科10月份 的质控已重点检查抗生素使用情况，对滥用抗 生素的科室在质控简报中予以批评。计划在医院办公楼顶层建设消毒供应室，争取 半年内完成建设，平面图已送广西中医学院一 附院感控科李玉兰主任，请李主任帮助设计。 总务科周永健负责，审计科曾德振科长监督， 吕璋副院长把关。在未建成新的供应室之前， 要加强消毒供应管理，每日做好消毒监测，做 好记录。供应室葛巧平护长、院感黎旭琼主任 负责，吕璋副院长督查。责成无证人员参加上 岗培训，考取相关证件。处方诊断按规范病名书写，处方不得涂改，修 改要签名及签上修改日期，10月26日医务科 已组织医务人员进行处方书写规范培训。1、输血科设施不符合标准，从业人 员没有培