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1、第 1 页，共 6 页危险化学品经营许可证变更、换证申请表原原登登记记编编号号：皖安经换(甲)字2007001080申申请请企企业业：繁昌县杨山铁矿有限责任公司加油站经经 办办 人人：方跃进填填表表日日期期：2010年5月24日经经办办人人电电话话 2 页，共 6 页企企业业基基本本信信息息表表企业名称 繁昌县杨山铁矿有限责任公司加油站企业编号 70491247-0注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前9位，后3位是企业内部编号。注册地址 繁昌县荻港镇天保村联系电话真编 241201通信地址 繁昌县荻港镇天保村

2、企业类型 民营非法人类别特别类型主管单位登记机关 繁昌县工商局法人代表或主要负责人方跃进身份证号管负责人 方跃进身份证号工人数 6技术管理人数 2安全管理人数3注册资本(万元) 50固定资产(万元) 500上年销售额(万元) 150经营场所地址 繁昌县荻港镇天保村产权 自有储存设施地址 繁昌县荻港镇天保村建筑结构 砖混储存能力(吨) 30产权 自有申请经营方式零售主要管理制度名称安全生产管理制度汇编加油站安全生产事故应急救援预案第 3 页，共 6 页主主要要消消防防安安全全设设施施工工、器器具具配配备备情情况况名称

3、型号、规格数量状况备注干粉灭火器MFTZ /ABC355良好干粉灭火器MFZ/ABC110良好相相应应的的安安全全评评价价机机构构信信息息表表安全评价机构名称： 芜湖市科瑞咨询服务有限责任公司机构资质证书编号： APJ-(皖)-011-2006负责人： 汪平电话： 4 页，共 6 页申申请请经经营营危危险险化化学学品品范范围围经营规模(吨年)申请经营的危险化学品类别、品名、经营规模、用途成品油：汽油 规模：200 用途：工业生产, 农业生产柴油 规模：150 用途：工业生产, 农业生产申请单位法人或负责人签字：申请单位盖章：年月日年月日第 5 页，共 6 页危危险险化化学学品品经经营营许许可可证证审审查查意意见见发证机关受理意见发证机关审批意见正副本载明内容单位名称企业负责人发证日期证书编号有效期至许可范围批准经营方式危危险险化化学学品品经经营营许许可可证证审审查查意意见见发

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