肾综合征出血热

1、1Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF(Hemorrhagic Fever with renal syndrome,HFRS) 流行性出血热流行性出血热（肾综合征出血热）（肾综合征出血热）2疾病简史疾病简史 19311942年在黑龙江流域中俄边境的日本年在黑龙江流域中俄边境的日本和俄国军队中有该病发生。误诊为和俄国军队中有该病发生。误诊为“出血性出血性紫斑紫斑”、“异型猩红热异型猩红热”、“急性肾炎急性肾炎”、“出血性斑疹伤寒出血性斑疹伤寒”等。以发生地点命名为等。以发生地点命名为“二道岗热二道岗热”、“孙吴热孙吴热”、“虎林热虎林热”、“黑河病黑河病”、 “间岛热间岛

2、热”。 1941年据日本军队报告，在出兵中国东北的年据日本军队报告，在出兵中国东北的百万日军中，约有万人患出血热，病死率高百万日军中，约有万人患出血热，病死率高达达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为病，统称为“流行性出血热流行性出血热”。3疾病简史疾病简史病原体发现病原体发现N 关于探索关于探索“孙吴热孙吴热”病原体病原体的研究的研究记载：记载：1942，侵华倭寇惨，侵华倭寇惨无人道对中国人进行人体实验，提无人道对中国人进行人体实验，提出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为出本病的病原为病毒，黑线姬鼠为宿主及耶氏厉螨为媒介的推论。宿主及耶氏厉

3、螨为媒介的推论。4疾病简史疾病简史病原体发现病原体发现 1978年韩国李镐汪等及年韩国李镐汪等及1981年我国的两个协作组先后证实并年我国的两个协作组先后证实并分离本病病原为汉坦病毒，促进分离本病病原为汉坦病毒，促进了本病防治研究的发展，成为本了本病防治研究的发展，成为本病发展史上的一个里程碑，为该病发展史上的一个里程碑，为该病的诊断、治疗和疫苗研究奠定病的诊断、治疗和疫苗研究奠定了基础。了基础。5概概 述述病毒出血热中的肾综合征出血热病毒出血热中的肾综合征出血热。鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。鼠为主要传染源的自然疫源性疾病。EHFEHF的病原是汉坦病毒的病原是汉坦病毒（Hantavirus

4、,HVHantavirus,HV) )基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损伤伤发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病发热、休克、充血出血和急性肾损害，典型病例呈五期经过例呈五期经过我国为重疫区我国为重疫区6病原学病原学（Etiology） 属布尼亚病毒属布尼亚病毒( (BunyaviridaeBunyaviridae) ) 汉坦病毒属汉坦病毒属 负性单链负性单链RNARNA病毒，病毒，圆形或卵圆形圆形或卵圆形有核心，双层包膜、有核心，双层包膜、 外膜有微突外膜有微突7EtiologyEHFVEHFV基因组基因组 M M：编码膜蛋白，糖蛋白，：编码膜

5、蛋白，糖蛋白，分为分为 G1G1，G2G2；含中和；含中和抗原和血凝抗原。抗原和血凝抗原。S S：编码核衣壳蛋白（含：编码核衣壳蛋白（含核蛋白核蛋白NPNP），有较强），有较强的免疫原性和抗原决的免疫原性和抗原决定簇。定簇。L L：编码聚合酶：编码聚合酶8Etiology血清型： 至少可分至少可分16型型 汉坦病毒（野鼠型）汉坦病毒（野鼠型） 汉城病毒（家鼠型）汉城病毒（家鼠型） 普马拿病毒（棕背鲆型）普马拿病毒（棕背鲆型） 希望山病毒（田鼠型）希望山病毒（田鼠型） 汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔汉坦病毒、汉城病毒、普马拿病毒、贝尔 格莱德格莱德-多布拉伐病毒引起人类多布拉伐病毒引起人类

6、HFRS 我国主要流行汉坦病毒我国主要流行汉坦病毒HantaanHantaan virus virus(型型) ) 和汉城病毒和汉城病毒Seoul virusSeoul virus(型型) )9Epidemiology：Source of infection 啮齿类动物 鼠（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、（黑线姬鼠，褐家鼠，大林姬鼠、 大白鼠等）大白鼠等） 人不是主要传染源101991-1995年全国年全国EHF检测点地区携带检测点地区携带HV小兽数量构成小兽数量构成引自流行性出血热防治手册第二版P3111 Epidemiology： Route of transmission类别类别 种类种类

7、 传播方式传播方式动物传播动物传播 （1）伤口传播）伤口传播 与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分与宿主动物及其排泄物（尿、粪）分 泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤泌物（唾液）接触，病毒经污染皮肤 或粘膜伤口感染或粘膜伤口感染 （2）呼吸道传播）呼吸道传播 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的 气溶胶而感染气溶胶而感染 （3）消化道传播）消化道传播 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌 物污染的食品而感染物污染的食品而感染 螨媒传播螨媒传播 （1）革螨传播）革螨传播 通过革螨叮咬通过革螨叮咬 （2）恙螨传播）恙螨传播 通过恙螨叮咬通过恙螨叮咬

8、垂直传播垂直传播 （1）患病孕妇）患病孕妇 通过胎盘传给胎儿通过胎盘传给胎儿 （2）带病毒孕鼠）带病毒孕鼠 通过孕鼠经胎盘传给胎鼠通过孕鼠经胎盘传给胎鼠 （3）带病毒革螨）带病毒革螨 经卵传递经卵传递 （4）带病毒恙螨）带病毒恙螨 经卵传递经卵传递12Epidemiology： Susceptibility人群普遍易感人群普遍易感隐性感染率低隐性感染率低: : 野鼠型为野鼠型为1%1%4%4%，家鼠，家鼠型为型为5%5%16% 16% 感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力13Epidemiological characteristics 地区性地区性 疫源地：欧亚大

9、陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的疫源地：欧亚大陆，我国疫情最重，与宿主鼠种的 分布有关分布有关 疫区分布：平原和丘陵地带疫区分布：平原和丘陵地带 姬鼠型疫区姬鼠型疫区 农村和林区，病情较重农村和林区，病情较重 家鼠型疫区家鼠型疫区 城市及陕西、河南等农村城市及陕西、河南等农村 季节性季节性 黑线姬鼠黑线姬鼠 11111 1月为高峰，月为高峰，5 57 7月为小高峰月为小高峰 家家 鼠鼠 3 35 5月为高峰月为高峰 林区姬鼠林区姬鼠 夏季高峰夏季高峰 人群分布人群分布 男性青壮年农民和工人多见男性青壮年农民和工人多见14世界世界EFH/HFRS分布分布疫源地类型疫源地类型 主要宿主主要宿主 HV

10、型别型别 主要分布地区主要分布地区 姬鼠型姬鼠型 黑线姬鼠黑线姬鼠 汉坦病毒汉坦病毒 中国、朝鲜、韩国、中国、朝鲜、韩国、 俄罗斯的远东俄罗斯的远东 大林姬鼠大林姬鼠 汉坦病毒汉坦病毒 中国东北林区中国东北林区 黄喉姬鼠黄喉姬鼠 多不拉戈贝多不拉戈贝 南斯拉夫南斯拉夫 尔格莱德病毒尔格莱德病毒 家鼠型家鼠型 褐家鼠褐家鼠 汉城病毒汉城病毒 中国等世界性分布中国等世界性分布 大白鼠大白鼠 汉城病毒汉城病毒 中国、日本等，世中国、日本等，世 界性分布界性分布 林鼠型林鼠型 欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠 普马拉病毒普马拉病毒 芬兰等北欧及东欧芬兰等北欧及东欧 一些国家一些国家15流行病学流行病学人群易感性和

11、免疫力人群易感性和免疫力 流行地区隐性感染率可流行地区隐性感染率可3.53.54.3%4.3%。 型特异性抗体维持型特异性抗体维持1 13030年。年。 型特异性抗体多数在型特异性抗体多数在2 2年内消失。年内消失。16我国我国EHF流行的地区分布特点流行的地区分布特点引自流行性出血热防治手册第二版P40,4417发病机制发病机制（Pathogenesis） 泛嗜性感染泛嗜性感染病毒直接作用免疫损伤作用 免疫复合物引起的损伤(型变态反应) 其他免疫反应，包括一、型变态反应、二细胞免疫反应、三各种细胞因子和递质的作用IL-1，TNF，血浆内皮素，血栓素B2、 血管紧张素）18发病机制：发病机制：

12、休克休克原发性休克原发性休克 （1 1）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血）全身小血管广泛受损，血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降浆外渗，血容量下降 （2 2）血液浓缩、）血液浓缩、DICDIC，有效血容量进一步减少，有效血容量进一步减少继发性休克继发性休克 （1 1）大出血）大出血 （2 2）继发性感染）继发性感染 （3 3）水电解质补充不足）水电解质补充不足19发病机制：发病机制：出血出血 小血管壁损伤小血管壁损伤 血小板减少和功能障碍血小板减少和功能障碍 生成减少生成减少 消耗增加消耗增加 功能障碍功能障碍 DICDIC及凝血机制异常及凝血机制异常 肝素类物质增多肝素类物质增多20

13、发病机制：发病机制：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 肾血流障碍：肾小球滤过率不足肾血流障碍：肾小球滤过率不足 肾脏的免疫损伤肾脏的免疫损伤 肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血 肾缺血性坏死肾缺血性坏死 肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素激活激活 肾小管腔阻塞肾小管腔阻塞21病理解剖病理解剖v基本病变基本病变 小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。管）内皮细胞肿胀、变性和坏死。v肾、心脏、脑垂体等器官病变。肾、心脏、脑垂体等器官病变。 22病理变化共点病理变化共点 全身小血管和毛细血管广泛损害全身小血管和毛细血管广泛损害 多发性出血多发性出血

14、 严重的渗出和水肿严重的渗出和水肿 灶性坏死和炎细胞浸润灶性坏死和炎细胞浸润 广泛的微血栓形成广泛的微血栓形成23弥漫性肿胀的肾脏弥漫性肿胀的肾脏24（A）肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊不清，细胞色淡，内残存少数细胞核； （B）肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内皮细胞破碎消失。 25 HFRS患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血26临床表现临床表现Clinical manifestations 潜伏期：潜伏期：714d（446d）三主症：三主症：发热、充血和出血、肾损害发热、充血和出血、肾损害五期经过：五期

15、经过：发热期、低血压休克期、少尿期、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期多尿期、恢复期 重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过病例则可越期而不具备五期经过多器官受损多器官受损27Clinical manifestations发热期发热期（Febrile phase）发热发热 急骤，急骤，热退后病情加重热退后病情加重全身中毒症状全身中毒症状 “三痛三痛”头痛、腰痛、眼眶痛头痛、腰痛、眼眶痛 胃肠中毒症状胃肠中毒症状 神经、精神中毒症状神经、精神中毒症状毛细血管损害征：充血、出血和渗出毛细血管损害征：充血、出血和渗出 “ “

16、三红三红”，酒醉貌酒醉貌（drunkenness） 搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。搔抓样、条索点状出血点、瘀点、瘀斑。 渗出性水肿渗出性水肿肾损害：尿蛋白，管型。肾损害：尿蛋白，管型。 其他其他28球结膜出血条索状出血点条索状出血点Clinical manifestations29颜面部充血水肿，颜面部充血水肿，“酒醉貌酒醉貌”Clinical manifestations30可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污可见结膜明显充血、出血，鼻腔、口腔可见血污Clinical manifestations31上肢可见明显出血点、大片瘀斑上肢可见明显出血点、大片瘀斑Clinical man

17、ifestations32发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，发热三红酒醉貌，头眼腰痛像感冒，腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。腋腭鞭击出血点，恶心呕吐蛋白尿。尿膜状物Clinical manifestations33Clinical manifestations低血压休克期低血压休克期Hypotensive(shock) phase 4 46 6病日病日 持续时间越长，病情越重持续时间越长，病情越重 BPBP、HRHR 末梢灌注不良末梢灌注不良 消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓消化道、精神神经症状、渗出加重、血液浓缩、缩、 出血加重（出血加重（DIC)DIC)、电解质紊乱、电解质紊乱、ARD

18、SARDS、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 难治性：难治性：24h，心、肝、脑、肺、肾两衰以上，心、肝、脑、肺、肾两衰以上34Clinical manifestations少尿期少尿期（Oliguric phase） 5 58 8病日（病日（3 310d) 10d) 24 24小时尿量小时尿量10001000毫升毫升少尿倾向少尿倾向 2424小时尿量小时尿量 500 500毫升毫升少尿少尿 2424小时尿量小时尿量 502000 2000 mlml， 多尿期后期多尿期后期 每日尿量每日尿量3000 3000 mlml恢复期恢复期（Convalescent phase） 尿量恢复为尿量恢复为2000ml2000ml以下，精神食欲基以下，精神食欲基本恢复本恢复36临 床 分 型 轻型轻型 中型中型 重型重型 危重型危重型 非典型非典型体温体温 39 3940 40 同重型同重型 38 中毒症状中毒症状 轻轻 较重较重 重及渗出严重重及渗出严重 难治性难治性 轻轻血压血压 正常正常 SBP90 脉压差脉压差28.56mmol/LBUN 28.56mmol/L高血容量综合征伴肺水肿