病例讨论二--鼻腔间叶组织肿瘤

1、病例讨论病例讨论 鼻腔肿物李进叶李进叶2016年年12月月病例二（病例二（女，女，36岁岁）主诉：主诉：左侧鼻塞2月余，头痛1月现病史：现病史：患者近 2月来无明显原因出现鼻塞，左侧为主，伴流脓涕，略伴恶臭，无头晕及呕吐，无鼻出血。近1月来鼻塞加重，且出现头痛，多为左侧头部胀痛，略感眼胀，无眼痛及视物模糊等。曾“抗感染、抗感冒及双侧鼻腔特殊治疗”，效果欠佳。后半月出现发热，口服退热药物，效果欠佳，滴抗生素后热退，但仍有鼻塞。既往史：既往史：无 鼻内镜示：鼻内镜示：右侧鼻腔粘膜光滑，后鼻孔处见息肉样物，堵塞后鼻孔。左侧鼻腔总鼻道、中鼻道见息肉样物，表面见血管扩张，触之易出血，中鼻甲术后改变。CT

2、值：值：43CT值：值：59CT值：值：79定位？定位？病变描述？病变描述？病变性质？病变性质？手术所见手术所见名称：名称：鼻内镜下左侧鼻窦开放+左侧鼻腔肿物切除术手术所见：左侧鼻腔肿物源于左侧嗅裂蝶窦前方，局部坏死样变，部分向后脱垂，自后鼻孔进入右侧鼻腔，局部渗血。诸鼻窦内有少量脓性分泌物潴留。嗅裂嗅裂位于每一侧鼻腔的内、上部，呈裂隙状。其内侧是鼻中隔，外侧是中鼻甲，上界是筛骨水平板和上鼻甲，下界是中鼻甲的下缘，后界是蝶窦前缘。即以鼻腔中鼻甲前部下方的游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟（olfactory sulcus）或嗅裂。病理结果病理结果左鼻腔梭形细胞肿瘤，考虑间叶组

3、织来源的低度恶性肿瘤间叶组织恶性肿瘤间叶组织恶性肿瘤来源于纤维结缔组织 、 脂肪 、 肌肉 、 脉管 、 骨和软骨等间叶组织的恶性肿瘤统称为肉瘤 , 间叶组织肿瘤与上皮源性肿瘤不同 , 其发生时即与周围组织间缺乏基底膜隔离 , 肿瘤细胞分散于间质和小血管之间 , 易早期血道转移 。鼻腔鼻窦间叶组织恶性肿瘤少见 。骨肉瘤骨肉瘤CT表现表现：病变区均有不同程度的骨质破坏，可伴有骨膜反应，呈层状或放射状，典型者呈放射状；相应窦腔内可见形态不规则的软组织肿块，肿块内常有数量及密度不一的肿瘤骨肿瘤骨形态可为棉絮状、放射状、象牙质状等，多数肿瘤骨靠近窦壁，少数位于窦腔内。病变易侵犯眼眶、翼腭窝、颢下窝、颅

4、底等邻近结构。骨肉瘤骨肉瘤CT表现表现：一般认为，成骨型骨肉瘤的肿瘤骨密度较高，数量较多，术前较易作出诊断；但软骨型和纤维型骨肉瘤多表现为窦腔软组织肿块，其内肿瘤骨数量相对较少，密度浅淡，有时CT甚至难以发现。研究发现，20岁以下患者鼻窦癌的发生率相对较低，即使CT表现极似鼻窦癌，鉴别诊断时也应考虑到骨肉瘤。对颅面部骨肉瘤而言，可使用CT多窗技术对其内的肿瘤骨进行观察，以便与其他病变伴发的钙化或残留的碎骨片进行鉴别。骨肉瘤骨肉瘤MRI表现表现：由于鼻窦骨肉瘤的内部成分复杂，其MRI表现多种多样，但T1WI通常为低信号，T2WI多为中等信号，信号不均匀，内有散在长T1短T2信号影，对应CT所显示

5、的肿癌骨，增强后呈中到显著不均匀强化.软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤多见于中年人，肿瘤内有散在点、环、结节、斑片状特征性钙化，在MR增强扫描上典型表现为病变的边缘及间隔明显强化，外观呈斑驳状或蜂窝状。横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤多见于青少年，进展快，短期内可蔓延到颅面部广泛结构，肿瘤一般不出现钙化或骨化。嗅神经母细胞瘤嗅神经母细胞瘤嗅神经母细胞瘤嗅神经母细胞瘤起源于鼻腔嗅上皮神经嵴，多发生于鼻腔上部、筛窦顶，表现为形态不规则软组织肿块，仅少数伴有不定形钙化。鉴别诊断鉴别诊断增强后明显强化右侧鼻腔肿物破坏外侧壁突入右侧上颌窦内左侧鼻腔、筛窦肿物，侵入眼眶、颅内鉴别诊断鉴别诊断真菌性

6、鼻窦炎：真菌性鼻窦炎：1、真菌球（、真菌球（FB）：）：单个鼻窦发病，以上颌窦最常见；CT表现为病变中央可见点状、细条状或云絮状高密度影；上颌窦内壁骨质吸收、破坏，以上颌窦开口处显著，余窦壁骨质增生肥厚；增强后外周粘膜明显强化。MRI表现：T1WI为低或等信号，外周炎症为低或等信号，T2WI为极低信号，外周炎症呈高信号；增强后病变不强化，外周炎症周边粘膜明显强化。真菌球，真菌球，由真菌丝互相缠绕聚集成簇，形成的可触及实质肿物。在FB内密集的真菌菌丝含锰等顺磁性物质，以及非过敏性黏蛋白，坏死真菌球内有磷酸钙和硫酸钙沉积。由于真菌丝和钙化灶等均含有顺磁性物质，可明显缩短组织的T1 T2弛豫时间，使

7、T1加权像信号增高与脑白质信号接近，T2加权像因顺磁性物质产生磁敏感效应而呈特征性的低信号改变，在一定量黏蛋白作用下，部分表现为稍低信号或不均匀低信号改变;DWI序列对顺磁性物质敏感，产生磁敏感伪影，故表现为高低混杂信号 左侧上颌窦窦腔实变伴窦口区多发条状高密度影左侧上颌窦窦腔实变伴窦口区多发条状高密度影MRI病变中央区域病变中央区域T2WI呈低信呈低信号，号，T1WI呈等信号，增强后无呈等信号，增强后无强化，外周炎性病变明显强化强化，外周炎性病变明显强化鉴别诊断鉴别诊断真菌性鼻窦炎：真菌性鼻窦炎：2、变应性真菌性鼻窦炎：、变应性真菌性鼻窦炎：CT表现半组或全组鼻窦粘膜增厚，窦腔内充满软组织密

8、度影，散在形态不一的高密度影，CT值100Hu左右，软组织窗多呈不规则线状、匍匐行状或斑片状高密度影，骨窗多呈云雾状或磨玻璃状高密度影；伴有单侧或双侧鼻息肉；窦壁骨质膨胀、变薄，局部骨质吸收，病变可突入眼眶或颅内；增强扫描外周粘膜明显强化。鉴别诊断鉴别诊断真菌性鼻窦炎：真菌性鼻窦炎：2、变应性真菌性鼻窦炎：、变应性真菌性鼻窦炎：T1WI为低或等信号，外周炎症多呈低信号，T2WI为低或极低信号，外周炎症多呈高信号；增强后病变不强化，外周炎症周边粘膜明显强化。左侧上颌窦、筛窦、蝶窦窦腔膨胀、实变，伴斑片状密左侧上颌窦、筛窦、蝶窦窦腔膨胀、实变，伴斑片状密度增高影，度增高影，MRI T1WI呈等信号，呈等信号，T2WI呈低信号，增强呈低信号，增强后内部未见强化，周围边缘强化后内部未见强化，周围边缘强化鉴别诊断鉴别诊断真菌性鼻窦炎：真菌性鼻窦炎：3、慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：、慢性侵袭性真菌性鼻窦炎：以上颌窦多见，受累窦壁骨质破坏伴有断端及邻近骨质