疼痛基础理论及诊疗原则

1、2022-3-31疼痛基础理论及诊疗原则疼痛基础理论及诊疗原则2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU2疼痛基础理论疼痛基础理论2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3与生俱来2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU4伴随一生2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU5疼痛历史疼痛历史 6000年前， 苏美尔 2600年前，希腊 1800年前，中国华陀实施腹部手术 2022-3-3Analgesic Dep QiLu H

2、ospital of SDU61800 年前，希腊年前，希腊 1846年，加拿大年，加拿大 1950年代后期，比利时年代后期，比利时保罗杨森博士发现芬太尼 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU7对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 扑热息痛，扑热息痛，强生公司强生公司 美索不达米亚南部地区已经在种植罂粟。苏美尔人将鸦片称为“快乐植物” 埃 及 所 使 用的 鸦 片 传 播到 希 腊 和 欧洲其它地区 西奥佛雷特斯是第一个在其著作中提到鸦片的人。“鸦片”这个词本身来源于希腊词汇“植物汁液”；因此是罂粟的汁液。 德 国 科 学 家F r i e d r i c

3、h Sertumer提炼鸦 片 产 生 吗啡 ， “ 上 帝自 己 的 药 物”。 吗啡被首次用于分娩 保泰松 Paul Janssen博士，化学家，药理学家和内科医师Paul Janssen博士在比利时合成芬太尼 吲哚美辛吲哚美辛布洛芬布洛芬双氯芬酸双氯芬酸萘普生萘普生吡罗昔康吡罗昔康 COX-2抑制抑制剂剂 万络撤回万络撤回 疼痛药物发展史疼痛药物发展史2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU8什什 么么 是是 疼疼 痛痛2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU9疼痛定义疼痛定义Conception 疼

4、痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织 (WHO (WHO ， 1979 1979 年年 ) )国际疼痛研究协会 (IASP (IASP ， 1986 1986 年年 ) )2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU10定义更新定义更新 1995 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征第五大生命体征 2001 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ “ pain relief is a basic human right” 。“消除

5、疼痛是患者的消除疼痛是患者的基本基本权利权利”。 2002 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识慢性疼痛是一种慢性疼痛是一种疾病疾病。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU11 原发病变原发病变原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征原发和继发于疼痛病理改变的症状和体征继发性疼痛病变继发性疼痛病变原发病变原发病变症状（包括疼痛）和体征症状（包括疼痛）和体征ChangingChanging2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU12疼痛的产生疼痛的产生有害刺激有害刺激压力 热 化学 电 组织

6、损伤组织损伤 介质释放介质释放氢和钾离子，神经递质，激肽, 前列腺素刺激伤害感受器刺激伤害感受器通过传入通路传达到中枢神经系统传达到中枢神经系统 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU13致痛物质致痛物质n1、组织损伤：组织损伤：缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆 碱，三磷酸腺苷，钾离子，氢离子等n2、感觉神经末梢释放物：感觉神经末梢释放物：P物质物质,降钙素基因相关肽，兴奋性 氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，胆囊收缩素，生 长抑素n3、交感神经释放物：交感神经释放物：神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代 谢物等n4、神经营养因子神经营养因子n5、

7、血管因子：血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类n6、免疫细胞产物：免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU14伤害性感受器伤害性感受器n产生痛觉信号的外周换能装置n分布于全身各种组织(毛发、指甲）n形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU15痛觉的传递痛觉的传递n传导纤维传导纤维： 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。其中A纤维和C纤维传导痛觉。 A纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛。 C纤维

8、兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU16传导束传导束n脊髓丘脑束n脊髓网状束n脊髓中脑束n脊髓颈核束n脊髓突触后纤维束n脊髓旁臂杏仁束n脊髓旁臂下丘脑束n脊髓下丘脑束2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU17痛觉中枢痛觉中枢n皮层下中枢：丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知。n大脑皮质：312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU18疼痛传导通路疼痛

9、传导通路2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU19 疼痛形成的神经传导基本过疼痛形成的神经传导基本过程可分为程可分为 4 4 个阶梯。伤害感受器的个阶梯。伤害感受器的痛痛觉传感觉传感 (transduction)(transduction) ，一级传入，一级传入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束等上行束的行束的痛觉传递痛觉传递 (transmission)(transmission) ，皮层和边缘系统的皮层和边缘系统的痛觉整合痛觉整合 (interpretation)(interpretation) ，下行控制和神经，下行

10、控制和神经介质的介质的痛觉调控痛觉调控 (modulation) (modulation) 。疼痛产生过程疼痛产生过程2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU202022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU212022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU22痛觉调制痛觉调制Melzack和和Wall 闸门学说闸门学说（脊髓水平）2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU23背角神经元神经元递减谷氨酸P物质神经激肽A和B谷氨酸C-纤

11、维GABA，甘氨酸强啡肽 脑啡肽中间神经元生长抑素2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU242022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU25疼痛产生的机制疼痛产生的机制n周围神经机制周围神经机制n中枢神经机制中枢神经机制2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU26疼痛的发生机制疼痛的发生机制外周机制：外周机制：损伤的外周传入纤维的异位放电神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象交感神经对损伤神经元的兴奋作用 2022-3-3Analgesic Dep QiLu

12、 Hospital of SDU27疼痛的发生机制疼痛的发生机制(chronic pain) 中枢机制：中枢机制：脊髓背角神经元的敏化脊髓抑制性神经元的功能下降背角神经元的“出芽”现象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU28疼痛机制疼痛机制n感觉阈感觉阈: :受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量。n痛阈痛阈: :受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量。n痛觉过敏痛觉过敏( (hyperalgesiahyperalgesia):):对伤害性刺激产生过强的疼痛反应。n痛觉超敏，痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺激作用下产生

13、痛觉。n自发痛自发痛( (spontaneous painspontaneous pain););指在没有可见的刺激条件下产生的疼痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU29疼痛机制疼痛机制1. 1.Cross-talkCross-talk现象现象2. 2.Sprout-outSprout-out现象现象3. 3.Wind-upWind-up现象现象4. 4.Peripheral sensitizationPeripheral sensitization现象现象5. 5.Central sensitizationCentral sensitiz

14、ation现象现象Sprout-out现象现象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU30Cross Talk 神经元的交互混传现象:损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱,一个神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至另一神经元或纤维,形成反复发放冲动的环路,使放电神经元的数目和放电频率被不断放大,从而引起痛觉超敏 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU31Sprout-outSprout-out现象现象2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU32Wind-upW

15、ind-up现象现象 疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，“上扬（wind-up）效应 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU33Peripheral sensitizationPeripheral sensitization现象现象 在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是外周敏化。 2022-3-3Analgesic Dep

16、QiLu Hospital of SDU34Central sensitizationCentral sensitization现象现象 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强，邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉过敏。这是中枢神经系统发生可塑性（plasticity）变化的结果，也即中枢敏化过程。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU352022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU36疼痛的分类疼痛的分类classificationclassification1按疼痛的程

17、度程度可分为：轻微疼痛、中等程度疼痛、剧烈疼痛。2依疼痛持续时间和性质持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU373 按疼痛的组织器官、系统组织器官、系统分为：躯体痛、内脏痛和中枢痛。 躯体痛 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧 烈、定位清楚。 内脏痛 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确。 中枢痛 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU384 按

18、疼痛在躯体的解剖部位解剖部位可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛门会阴痛等。 5按病理学特征病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛(nociceptive pain)和神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain) ( 或两类的混合性疼痛 ) 。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU39n伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛( (nociceptive pain) ) 由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛。 n神经病理性疼痛神经病理性疼痛( (neuropathic

19、pain) ) 外周或中枢神经系统损伤所致，与损伤区域外触觉和温觉反应异常有关，包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等。 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU402022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU41疼痛的评估疼痛的评估2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU42疼痛的主观性疼痛的主观性“只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。”2022-3-3Analgesic Dep Q

20、iLu Hospital of SDU43(1) 数字分级法数字分级法 (numeric rating scales,NRSnumeric rating scales,NRS） 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU44 (2)口述言词评分法口述言词评分法( (verbal rating scales verbal rating scales ，VRSVRS 法法 ) ) 0 级：无疼痛。 I 级 ( 轻度 ) ：有疼痛但可忍受，生活正常，睡

21、眠无干扰。 II 级( 中度 ) ：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级( 重度 ) ：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU45(3)(3) 视觉模拟法视觉模拟法 ( (visual analogue scalevisual analogue scale ，VASVAS) ) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。 2022

22、-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU46(4)(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr Wong-Bakcr 脸脸适用于 3 岁及以上人群 2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU47(5)疼痛问卷表疼痛问卷表n麦吉尔疼痛问卷表（MPQ)n简化麦吉尔疼痛问卷表(SF- MPQ)n简明疼痛问卷表(BPQ)亦称科明疼痛调查表(BPI)2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU48其他方法其他方法n45区体表面积评分法n多因素疼痛评分法n临床疼痛测量法n术后痛Prince-

23、Henry评分法 n行为疼痛测定法2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU49神经内分泌系统神经内分泌系统免疫系统免疫系统运动系统运动系统泌尿系统泌尿系统消化系统消化系统心血管系统心血管系统呼吸系统呼吸系统凝血系统凝血系统精神情绪反应精神情绪反应 疼痛疼痛疼痛对机体的影响疼痛对机体的影响2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU50疼痛对呼吸系统的影响疼痛对呼吸系统的影响n呼吸加深加快n呼吸肌僵硬、无法咳嗽，清除呼吸 道分泌物n组织缺氧、血液中碳酸浓度浓度升高n肺扩张不全2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU51急性疼痛对心血管系统影响急性疼痛对心血管系统影响n 心跳加快，心律不齐n心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，增加心n 肌缺血及心肌梗塞的危险性n静脉淤血、血小板凝集造成静脉栓塞甚至中风2022-3-3Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU52急性疼痛对肌肉骨骼系统影响急性疼痛对肌肉骨骼系统影响肌肉张力增加, 肌肉痉挛呼吸辅助肌僵硬致换气量减少尿道及膀胱肌运动力减弱导致尿液储留活动力减弱，易产生疲倦感2022-3-3Analgesic Dep