王芝护理教学查房

1、护理教学查房护理教学查房 -病毒性心肌炎病毒性心肌炎CCU 王 芝学习目标学习目标1了解了解病毒性心肌炎的定义病毒性心肌炎的定义2 熟悉熟悉病毒性心肌炎的发病机制及临床表现病毒性心肌炎的发病机制及临床表现3掌握掌握病毒性心肌炎的护理病毒性心肌炎的护理病例介绍病例介绍 姓名姓名:李某某李某某 床号：床号：5床床 性别：性别： 女女 年龄年龄:41岁岁主诉：发热、胸闷、心悸、呼吸困难主诉：发热、胸闷、心悸、呼吸困难3天天 患者于患者于3天无明显诱因下出现发热，最高天无明显诱因下出现发热，最高39.6，无畏寒，偶有咳，无畏寒，偶有咳嗽，痰少，偶有嗽，痰少，偶有胸闷、心悸、呼吸困难胸闷、心悸、呼吸困难

2、，到塘厦医院就诊，予退热，到塘厦医院就诊，予退热及抗病毒处理，发热、咳嗽稍有好转，体温为及抗病毒处理，发热、咳嗽稍有好转，体温为38。1天前患者诉天前患者诉出现胸痛、心悸、呼吸困难较前加重，坐起后有好转，有濒死感，出现胸痛、心悸、呼吸困难较前加重，坐起后有好转，有濒死感，有乏力，偶有有乏力，偶有头晕头晕，遂至塘厦医院就诊，予行心电图提示，遂至塘厦医院就诊，予行心电图提示“度房度房室传导阻滞室传导阻滞”，心肌酶升高心肌酶升高，考虑为，考虑为“病毒性心肌炎？病毒性心肌炎？ 度房室传度房室传导阻滞导阻滞”，予，予“营养心肌、阿托品皮下注射，异丙肾上腺素静滴营养心肌、阿托品皮下注射，异丙肾上腺素静滴”

3、等处理后，症状稍有改善，心率控制在等处理后，症状稍有改善，心率控制在80次次/分，患者因病情需要，分，患者因病情需要，要求转来我院急诊，急诊行心电图提示要求转来我院急诊，急诊行心电图提示“度房室传导阻滞度房室传导阻滞”，遂，遂拟拟“心律失常心律失常 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 心肌炎？心肌炎？”实验室检查阳性结果实验室检查阳性结果： 肌酸激酶（肌酸激酶（ck）:503 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKMB）:45 乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶：3997B超检查结果：超检查结果：左室前间壁运动幅度减低。左室收缩、舒张功能正常。定定 义义 病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性的急性、亚

4、急性或慢性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。病因学病因学各种病毒各种病毒都可引起心肌炎，其中都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上以引起肠道和上呼吸道感染呼吸道感染的委员长病毒感染的委员长病毒感染最多见最多见。肠道病毒。肠道病毒为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可为微小核糖核酸病毒，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要）、脊髓灰质炎病毒为致心肌炎的主要病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒病毒；粘病毒如流感、副流感、呼吸道合胞病毒等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心等引起的心肌炎也不少见；腺病毒也时有引起心肌炎。此外，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、肌炎。此外

5、，麻疹、腮腺炎、乙型脑炎、肝炎、巨细胞病毒等也可引起心肌炎。巨细胞病毒等也可引起心肌炎。临床上绝大多数临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。临床表现临床表现 病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常差异大，症状表现常缺少特异典型性的缺少特异典型性的特点特点。约有半数患者在发病前。约有半数患者在发病前（约（约13周）有上呼吸道感染和消化道感染史周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他们的原病症状常轻重不同，有时常但他们的原病症状常轻重不同，有时常轻到易被患者所忽视，须仔细询问才被轻到易被患者所忽视

6、，须仔细询问才被注意到。注意到。症状症状 1 心脏受累的症状可表现为心脏受累的症状可表现为胸闷胸闷、心前区隐痛、心前区隐痛、心悸、心悸、气促气促等。等。 2 有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。如症状为主要或首发症状而就诊的。如 经常见到以经常见到以心律失常心律失常为主诉和首发症状就诊者。为主诉和首发症状就诊者。 少数以突然剧烈的少数以突然剧烈的胸痛胸痛为主诉者，而全身症状很轻。为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。 少数以急性或

7、少数以急性或严重心功能严重心功能不全症状为主就诊。不全症状为主就诊。 极少数以身痛、发热、少尿、极少数以身痛、发热、少尿、昏厥昏厥等全身症状严重等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。为主、心脏症状不明显而就诊。体征体征 1心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率改变或为心率增快，并与体温升高不相称，或为心率缓慢。心率缓慢。 2心律失常节律常呈不整齐，心律失常节律常呈不整齐，早搏早搏最为常见，成为房性最为常见，成为房性或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：或为室性早搏。其他缓慢性心律失常：房室传导阻滞，病房室传导阻滞，病态窦房结综合征也可出现。态窦房结综合征也可出现。 3心界扩大病轻者

8、心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，心界扩大病轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。可以恢复。 4心力衰竭体征较重病例可出现左心或右心心力衰心力衰竭体征较重病例可出现左心或右心心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。 分期分期 病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期四期 1急性期急性期新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在6个月以内个月以内。 2恢复期恢复期临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在临床症状和客观检查好转，

9、但尚未痊愈，病程一般在6个月以上个月以上。 3慢性期慢性期部分病人临床症状、客观检查呈部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，反复变化或迁延不愈，病程多在年以上。病程多在年以上。 4.后遗症期后遗症期患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。心律等。诊断要点诊断要点 1、病前、病前13周，有消化道或呼吸道感染史。周，有消化道或呼吸道感染史。 2、临床表现有明显乏力，面色苍白，多汗、临床表现有明显乏力，面色苍白，多汗头晕

10、，头晕，心悸心悸气短，胸闷气短，胸闷或心前区疼痛，或心前区疼痛，四肢四肢发冷等。婴儿可见拒食，发纣，肢凉，凝视等。发冷等。婴儿可见拒食，发纣，肢凉，凝视等。 3、心脏心脏听诊心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，或呈胎听诊心率加快，心音低钝，心尖部第一心音减弱，或呈胎音样，有奔马律、期前收缩、音样，有奔马律、期前收缩、二联律二联律或三联律，心尖部可有或三联律，心尖部可有I级级收缩期杂音。收缩期杂音。 4、心电图检查心律失常，主要导联、心电图检查心律失常，主要导联ST段可降低段可降低1波低平或倒置。波低平或倒置。X线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。线检查提示心脏呈球形扩大，各房室增大。 5

11、、实验室实验室检查检查血沉增快血沉增快，谷草转氨酶谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢乳酸脱氢酶及同工酶增高。酶及同工酶增高。早期可从鼻咽、粪便、血液、心包液中分离出病早期可从鼻咽、粪便、血液、心包液中分离出病毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。毒，恢复期血清中该病毒相应抗体增高。实验室检查实验室检查（1）血液生化检查血液生化检查 急性期可出现白细胞急性期可出现白细胞计数增高、血沉增快、计数增高、血沉增快、C反应蛋白、血清反应蛋白、血清肌酸磷酸激酶同工酶（肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、血清肌）、血清肌钙蛋白钙蛋白T、血清肌钙蛋白、血清肌钙蛋白I增加。增加。（2）病毒学检查病毒学

12、检查 可从咽拭子、粪便、心可从咽拭子、粪便、心肌组织中分离病毒或用肌组织中分离病毒或用PCR技术检测病毒技术检测病毒RNA；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定；血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度。度。辅助检查辅助检查（1）心电图心电图 ST-T改变，常见改变，常见T波倒置或降低，也波倒置或降低，也可有可有ST段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失段轻度移位；各种心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞多见。常和房室传导阻滞多见。（2）胸部胸部X线线 病情轻者可正常；病情重者可有心病情轻者可正常；病情重者可有心影增大。影增大。（3）超声心动图超声心动图 病情轻者可正常；病情重者可有病情轻者可正常；病情重

13、者可有左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、左心室增大、室壁运动减低、心脏收缩功能异常、心室充盈异常等。心室充盈异常等。（4）放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 可显示心肌细胞坏死区可显示心肌细胞坏死区的部位和范围，敏感性高，特异性低。的部位和范围，敏感性高，特异性低。（5）心内膜心肌活检心内膜心肌活检 为有创检查，主要用于病情为有创检查，主要用于病情危重、治疗反应差、病因不明的患者。阳性结果是危重、治疗反应差、病因不明的患者。阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。由于病毒性心肌炎病变可诊断心肌炎的可靠证据。由于病毒性心肌炎病变可为局灶性，因取材误差可出现阴性结果。为局灶性，因取材误差可出现

14、阴性结果。护理要点护理要点 1 一般护理一般护理 2病情观察病情观察 3对症及用药护理对症及用药护理 4心理护理心理护理 5健康指导健康指导一般护理一般护理休息休息是最重要的护理措施，减轻心脏负是最重要的护理措施，减轻心脏负荷荷 强调卧床休息，保证充足的睡眠，强调卧床休息，保证充足的睡眠，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，减少心肌耗氧量，促进心肌功能恢复，在在急性期急性期至少应休息到热退后至少应休息到热退后 34周周。有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床有心功能不全及心脏扩大者应绝对卧床休息，一般总休息时间休息，一般总休息时间36个月个月。直。直至心脏大小回复正常和心功能恢复后，至心脏大小回复正

15、常和心功能恢复后，根据具体情况逐渐增加活动量。根据具体情况逐渐增加活动量。 注意注意气候变化，防止受凉、感冒或上呼吸道气候变化，防止受凉、感冒或上呼吸道感染感染病情观察病情观察1 监测生命体征，尿量变化，尽早发现心源性低血压，监测生命体征，尿量变化，尽早发现心源性低血压，心律失常等。心律失常等。2 观察有无咳嗽，呼吸困难，颈静脉怒张，水肿，肺观察有无咳嗽，呼吸困难，颈静脉怒张，水肿，肺部罗音等心力衰竭的临床表现。部罗音等心力衰竭的临床表现。3对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性对严重心律失常者应持续进行心电监护。发现多源性早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑早搏、心动过速

16、、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。动、颤动，需立即通知医师并采取紧急措施。 对症及用药护理对症及用药护理 (1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副点和副作用。作用。 (2)烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持烦躁不安者应给予必要的解释及安慰，保持病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。病室环境安静，必要时适当使用镇静剂。(3)需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，需要静脉输液治疗时，应注意控制输液速度，防止发生心力衰竭。防止

17、发生心力衰竭。(4)应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应应用洋地黄类药物治疗心力衰竭时，应注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，注意由于心肌炎导致对洋地黄制剂较敏感，容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心容易中毒，在用药期间应密切观察心率、心律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及律。若心率过缓或其他副作用出现时，应及时报告医师妥善处理。时报告医师妥善处理。 (5)对心源性休克应积极做好输液准备，及对心源性休克应积极做好输液准备，及时有效的扩充血容量，改善微循环。时有效的扩充血容量，改善微循环。心理护理心理护理心肌炎患者病情轻重不一，易出现心肌炎患者病情轻重不一，易出现两种相反的心理状态：两种相反的心理状态：一种一种认为自认为自己症状不重，己症状不重，掉以轻心掉以轻心。忽视休息。忽视休息治疗治疗;另一种缺乏信心另一种缺乏信心，产生悲观恐，产生悲观恐惧情绪，因此，医务人员当向病人惧情绪，因此，医务人员当向病人做有关本病的常识介绍及各种使用做有关