甲状腺结节的诊断和治疗

1、甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的诊断和治疗复旦大学附属肿瘤医院复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科头颈外科 吴吴 毅毅Company Logo 甲状腺结节的流行病学甲状腺结节的流行病学v 非低碘地区：非低碘地区：5%-10%(5%-10%(成人成人) )v 高分辨超声：高分辨超声：17%-67%17%-67%v 甲状腺癌：甲状腺癌：5%-15%5%-15%Company Logo 甲状腺结节的诊断与治疗甲状腺结节的诊断与治疗甲状腺结节的超声诊断甲状腺结节的超声诊断1甲状腺结节的细胞学诊断甲状腺结节的细胞学诊断2甲状腺结节的手术指征与术式选择甲状腺结节的手术指征与术式选择3Company Logo

2、超声检查甲状腺的发展史超声检查甲状腺的发展史v 20 20世纪世纪5050年代：实质性年代：实质性/ /囊性囊性v 20 20世纪世纪7070年代：灰阶实时高分辨率超声年代：灰阶实时高分辨率超声v 20 20世纪世纪9090年代：高频探头彩色多普勒超声，年代：高频探头彩色多普勒超声， 甲状腺甲状腺2-3mm2-3mm病灶病灶Company Logo 超声诊断甲状腺结节的优点超声诊断甲状腺结节的优点v 经济经济v 无创无创v 准确性高准确性高v 快速快速Company Logo 甲状腺癌的超声显像甲状腺癌的超声显像v 外形：圆形，类圆形，不规则外形：圆形，类圆形，不规则v 边缘：毛剌状边缘：毛剌

3、状v 包膜：无包膜：无v 钙化：细小钙化：细小v 血流：边缘及内部血流丰富血流：边缘及内部血流丰富Company Logo 超声诊断的误区与不足超声诊断的误区与不足 1. 1. 甲状腺结节合并其他疾病甲状腺结节合并其他疾病 2. 2. 特殊类型的甲状腺肿瘤特殊类型的甲状腺肿瘤 3. 3. 钙化钙化Company Logo 甲状腺结节合并其他疾病时鉴别甲状腺结节合并其他疾病时鉴别 结节性甲状腺肿与甲状腺癌结节性甲状腺肿与甲状腺癌v图1 患者，男，52岁 双侧结节性甲状腺肿v 超声诊断：左侧甲状腺癌v图2 患者，女，41岁 左侧甲状腺乳头状癌v 超声诊断：双侧结节性甲状腺肿Company Logo

4、 甲状腺结节合并其他疾病时鉴别甲状腺结节合并其他疾病时鉴别 亚急性甲状腺炎与甲状腺癌亚急性甲状腺炎与甲状腺癌v图3 患者，女，42岁 右侧亚急性甲状腺炎v 超声诊断：右侧甲状腺癌Company Logo 甲状腺结节合并其他疾病甲状腺结节合并其他疾病 桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌桥本氏甲状腺炎与甲状腺癌v图4 患者，女，58岁， 双侧PTC伴桥本氏甲状腺炎v 超声诊断：右侧甲状腺癌 左侧甲状腺腺瘤该图为左侧甲状腺Company Logo 特殊类型的甲状腺肿瘤特殊类型的甲状腺肿瘤 囊性甲状腺乳头状癌囊性甲状腺乳头状癌v图5 患者，女，45岁 峡部乳头状癌v 超声诊断：甲状腺峡部小结节v图6 患者，男，

5、44岁， 右侧甲状腺乳头状癌v 超声诊断：右侧甲状腺瘤Company Logo 特殊类型的甲状腺肿瘤特殊类型的甲状腺肿瘤 弥漫硬化性甲状腺乳头状癌弥漫硬化性甲状腺乳头状癌 v图7 患者，女，23岁， 弥漫硬化性甲状腺乳头状癌v 超声诊断：右侧甲状腺癌伴双侧桥本氏甲状腺炎v图8 病例同图7该图为右侧甲状腺该图为左侧甲状腺Company Logo 特殊类型的甲状腺肿瘤特殊类型的甲状腺肿瘤 微小浸润型甲状腺滤泡型癌微小浸润型甲状腺滤泡型癌 v图9 患者，女，66岁 左侧甲状腺滤泡型癌v 超声诊断：左侧甲状腺腺瘤v图10 患者，女，40岁 左侧甲状腺滤泡型癌v超声诊断：左侧甲状腺囊内出血Company

6、 Logo 钙化的分型钙化的分型微小钙化粗大钙化钙化结节Company Logo 微小钙化微小钙化Company Logo 砂粒体砂粒体 v50-70m50-70m的磷酸钙结构的磷酸钙结构 v同心圆分层状同心圆分层状, ,切面呈洋葱样切面呈洋葱样vGimmsaGimmsa染色中呈现深蓝色染色中呈现深蓝色vPapanicolauPapanicolau染色中呈棕色或黑色染色中呈棕色或黑色 Company Logo 砂粒体砂粒体Company Logo 误诊原因误诊原因v 微小钙化并不等同于砂粒体微小钙化并不等同于砂粒体 v 良性病变中也存在砂粒体良性病变中也存在砂粒体v 砂粒体并不存在于所有的甲状

7、腺癌中砂粒体并不存在于所有的甲状腺癌中 Company Logo 钙化钙化 微小钙化微小钙化v图12 患者，女，30岁 左侧结节性甲状腺肿v超声诊断：左侧甲状腺癌伴有微小钙化Company Logo 粗大钙化粗大钙化v 定义粗大钙化与弧形钙化均为继发于组织坏死的营养不良性钙化Company Logo 粗大钙化粗大钙化Company Logo 粗大钙化粗大钙化v 约半数含有粗大钙化或弧形钙化的甲状腺结节为恶性，并且大多数为甲状腺乳头状癌v 单发的甲状腺结节中，如伴有粗大钙化，则75%的结节为恶性Company Logo 钙化钙化 粗大钙化粗大钙化v图11 患者，女，54岁 右侧FTCv超声诊断：

8、右侧甲状腺腺瘤，伴有粗大钙化Company Logo 钙化结节钙化结节v单发的强回声伴声影单发的强回声伴声影但周围未见肿瘤组织但周围未见肿瘤组织Company Logo 甲状腺结节的细胞学诊断甲状腺结节的细胞学诊断细针穿刺开展的制约因素细针穿刺开展的制约因素2.2.医疗环境不和谐医疗环境不和谐3.3.医务人员过于繁忙医务人员过于繁忙1.1.细胞学发展不受重视细胞学发展不受重视Company Logo 甲状腺结节的细胞学诊断甲状腺结节的细胞学诊断Gaclectin-3VEGF-C细胞学检查的分子标记物细胞学检查的分子标记物Company Logo Galectin-3v半乳糖凝集素半乳糖凝集素-

9、3-3v具有氨基末端和羧基末端糖类识别区的具有氨基末端和羧基末端糖类识别区的糖类蛋白糖类蛋白v3232例甲状腺乳头状癌与滤泡样癌高表达例甲状腺乳头状癌与滤泡样癌高表达/33/33例正常甲状腺组织及例正常甲状腺组织及1010例良性结节例良性结节阴性阴性Company Logo VEGF-Cv血管内皮生长因子血管内皮生长因子-C-Cv与甲状腺癌的淋巴转移密切相关与甲状腺癌的淋巴转移密切相关v与分期和预后相关与分期和预后相关v在甲状腺良恶性肿瘤的表达差异具有差异性在甲状腺良恶性肿瘤的表达差异具有差异性Company Logo 甲状腺结节的手术指征甲状腺结节的手术指征癌变可能癌变可能气道或消化道压迫气

10、道或消化道压迫合并甲亢合并甲亢进入纵膈进入纵膈影响外貌影响外貌思想顾虑过重影响生活思想顾虑过重影响生活Company Logo 甲状腺结节的术式选择甲状腺结节的术式选择肿块切除肿块切除/ /次全切除次全切除/ /腺叶切除腺叶切除全甲状腺切除全甲状腺切除/ /一侧腺叶切除一侧腺叶切除+ +对侧探查对侧探查Company Logo 甲状腺结节的保守治疗甲状腺结节的保守治疗v 评估：超声检查甲状腺结节为良性评估：超声检查甲状腺结节为良性 甲状腺功能正常甲状腺功能正常v TSH TSH正常偏高：左旋甲状腺素正常偏高：左旋甲状腺素25-5025-50微克微克/ /日日v TSH TSH正常偏低：无需服药

11、正常偏低：无需服药Company Logo 保守治疗病人的随访原则保守治疗病人的随访原则v 第一年：第一年：3-63-6月复查超声月复查超声 服药者同时复查甲状腺功能服药者同时复查甲状腺功能v 第二年：如结节无变化，可第二年：如结节无变化，可6-126-12月复查一次月复查一次Company Logo 分化性甲状腺癌的治疗原则分化性甲状腺癌的治疗原则v 手术治疗手术治疗v 病灶单侧 甲状腺腺叶+峡部+同侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行同侧淋巴结清扫术。v 病灶双侧 全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结阳性者行淋巴结清扫术v 病灶颊部 行扩大颊部切除+中央区淋巴结清扫术 v 伴有远处转移的分化型甲状腺癌 应行全甲状腺切除术Company Logo 对分化性甲状腺癌的手术处理，原发灶的切除至少要做腺叶+峡部切除术；对淋巴结的处理，至少要做中央区淋巴结清扫术。以上两个至少作为分化性甲状腺癌手术处理的底线，也作为规范中国分化性甲状腺癌外科治疗的起点，望界内同行给予支持。两个至少两个至少”原则原则分化性甲状腺癌的治疗原则分化性甲状腺癌的治疗原则Company Logo 甲状腺癌的治疗原则甲状腺癌的治疗原则v 核素治疗：分化型甲状核素治疗：分化型甲状腺癌远处转移病灶可在腺癌远处转移病灶可在