建设工程施工安全评价书

1、建设工程施工安全评价书监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目负责人：安全员：工程概况工程名称工程地点工程造价建设单位施工单位项目 负责人姓名安全生产考 核合格证号施工总包 单位安全员姓名安全生产考 核合格证号施工分包 单位总包单位安全牛产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期施工 单 位 自 评序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分15263748各次评价平 均分其中文明 施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）年月日事 故 情 况伤亡人数事故 类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故 等级工程概况工程名称工程地点工程造价建设单

2、位施工单位项目 负责人姓名安全生产考 核合格证号施工总包 单位安全员姓名安全生产考 核合格证号施工分包 单位总包单位安全牛产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期施工 单 位 自 评序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分15263748各次评价平 均分其中文明 施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）年月日事 故 情 况伤亡人数事故 类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故 等级工程概况工程名称工程地点工程造价建设单位施工单位项目 负责人姓名安全生产考 核合格证号施工总包 单位安全员姓名安全生产考 核合格证号施工分包 单位总包单位安全

3、牛产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期施工 单 位 自 评序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分序自检日期形象进度得 分其中文明 施工得分15263748各次评价平 均分其中文明 施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）年月日事 故 情 况伤亡人数事故 类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故 等级水利建设工程项目施工准备（第阶段）安全评价检查表序 号工程名称施工 单位项目经理施工单位 安全负责人安全生产条件企业自查情况安监站核查 情况合格不合格合格不合格1现场的周边已围蔽围墙大门门头及名称2临时用电规范三相五线三级配电电箱规范外电防护3办公室宿舍按规定搭设4洗车档仓库厨

4、房厕所按规定搭设5进出口材料堆放场加工厂已硬地化6道路已硬地化7现场五牌一图齐全有关制度操作规程已悬挂整齐8各种内业资料齐全9进入施工现场的机械设备机具完好安全装置可靠挂安全操作规程标牌操作人员上岗证齐全10应配备的主要安全防护用具已到位有消防方案 有消防设施器材评价等级项 目 经 理 意 见签名：公 司 意 见签名：安 全 监 督 员意 见签名：站 领 导 意 见签名：（公章）年 月日注：本表一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。水利建设工程项目安全达标（第阶段）评价表工程名称施工单位项目 经理电话安全员电话开工 时间形象 进度自检 评分安全文明 施工达标 自检 情况自检分项评分：安全管理

5、脚手架基坑支护模板工程三 宝四口施工用电井 架施工电梯塔吊起重吊装施工机具文明施工施工 单位 申报 意见安全负责人：（章）年 月日安监 员检 查意见复评分验收负责人：（章）年 月日安全文明 施工站领 导检 查意见签名：年 月日说明：1、各自检分项评分的满分分值分别为：安全管理10分，文明施工20分，脚手架10分，基坑支护与模板工程10分，三宝四口 10分，施工用电10分，塔吊10分，井架与施工电梯 10分，起重吊装5分，施工机具5分。自评后算出得分率填入“施工单位申报意见”栏。2、“施工单位申报意见”由单位安全部门审查后，填写达标申报意见，意见应明确为合格、 优良等级，不合格不得申报。3、本表

6、一式二份，施工单位、安全监督站各存一份。水利建设工程项目竣工（第阶段）安全评价表工程名称施工单位项目 经理电话安全员电话开工 时间形象 进度自检 评分安全文明 施工达标 自检 情况自检分项评分：安全管理脚手架基坑支护模板工程三 宝四口施工用电井 架施工电梯塔吊起重吊装施工机具文明施工施工 单位 申报 意见安全负责人：（章）年 月日安监 员检 查意见复评分验收负责人：（章）年 月日安全文明 施工站领 导检 查意见签名：年 月日说明：1、各自检分项评分的满分分值分别为：安全管理10分，文明施工20分，脚手架10分，基坑支护与模板工程10分，三宝四口 10分，施工用电10分，塔吊10分，井架与施工电梯 10分，起重吊装5分，施工机具5分。自评后算出得分率填入“