建设工程消防验收申报表样本,请不要打印,请在电脑上看

1、建设工程消防验收申报表（样本, 请不要打印,请在电脑上看）作者:日期:2式样四建设工程消防验收申报表工程名称 XX商场建设工程或 XX商场装修工程建设单位 XX市XX房地产开发有限公司（印章）填表日期 20XX年X月X日中华人民共和国公安部制84建设单位XX市XX房地产开发有限公司法定代表人/主要负责人张三联系电话138XXX XXXXX（为方便 联系，请 填写无锡 本地的手 机号码）工程名称XX商场建设工程或 XX商场装修工程联系人李四联系电话138XXXXXXXX工程地址XX市XX区XX路XX号使用性质商场类另U新建扩建改建（装修 建筑保温 改变用途）建设工程消防设计审核意见书文号锡公消审

2、20XX第XXX号审核日期20XX年X月X日单位类别单位名称法资质等级定表人主要 负责人联系人联系电话设计单位XX市XX建筑设计院甲级干二张六138XXXXXXXX施工单位XX市XX建筑工程公司一级李八干三138XXXXXXXXXX市XX消防工程公司一级赵九徐一138XXXXXXXX监理单位XX市XX监理公司甲级钱七孙六138XXXXXXXX单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下XX商场钢筋混凝土二级101371万10万1万储罐设置位置/总容量（m3）/设置型式浮顶罐（外内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体 气体）可燃气体储罐（干式湿式）其他储

3、存形式地b 半地下 地F储存物质名称/堆场储量/储存物质名称/建巩保温材料类别ACBiIZB2保温层数1使用性质建筑外保温商场原有用途/装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物其他装修面积（m2）10万装修层数10使用性质商场原有用途闲置竣工验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况建筑类别合格室内消火栓系统合格总平面布局合格自动喷水灭火系统合格平面布置合格其他灭火设施消防水源合格防烟排烟系统合格消防电源安全疏散合格装修防火合格防烟分区合格建筑保温合格消防电梯防火分区合格防爆室外消火栓系统合格灭火器合格火灾自动报警系统合格其他：设计单位确认：施工单位确认：（设计单位印章）（施工

4、单位印章）年 月日年 月日监理单位确认：建设单位确认：（监理单位印章）（建设单位印章）年 月日年 月日同时提交的材料：1 .工程竣工验收报告；2 .有关消防设施的工程竣工图纸，数量：壹份（大写）；3.消防产品质量合格证明文件；4.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量：伍 份（大写）；5.消防设施检测合格证明文件；6 施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；7 建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；8 .法律、行政法规规定的其他材料:其他需要说明的情况:891.此表由建设单位填写并加盖印章，没有

5、单位印章的，应由其负责人 签名。填表前请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监 督管理规定，确知享有的权利和应尽的义务。2建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责， 不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文 面整洁，不得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的 法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。5. 表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画"。6. 提交的材料请使用国际标准 A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规 格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申