建设工程竣工验收消防备案申报表填写模板

1、建设工程竣工验收消防备案申报表（一）适用范围 建设工程竣工验收消防备案申报表是公安机关消防机构收到建设单位竣工验收 消防备案申报后，对备案材料齐全的出具凭证时所使用的文书。（二）程序要求公安部 119 号令建设工程消防监督管理规定第二十五条规定：对确定为检查 对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照建设工程消防验收评定标准完成工程 检查，制作检查记录。检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建 设单位。（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。1、申报表。由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。此联由建 设单位根据申报工程的设计情况如实填写。（

2、1）工程项目基本信息。“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写； “建设单位”填写负责工程项目 开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得 名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达 受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法 定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如 实填写， 或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写； 计划开工日期和竣工日期： 由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业 营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工

3、程使用性质部分则按照实际施工的类 型和量勾选；消防设计备案凭证文号如实填写。2 ）单体建筑基本情况一栏，项目涉与的建筑如果有多栋则需分别填写，如果 其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“ XX 区 1-5 栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。储罐、堆场、建筑保温和装修 工程涉与的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉 与的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别 不同则部分材料不需要提供。其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。2、填表说明。该部分规定了填表的注意事项、申报材料，以与采用的墨印和报

4、表规格等。（四）注意事项 1、对不属于竣工验收消防备案范围的申报项目移送消防验收，受理窗口在对申 报材料进行检查时，如发现申报项目不属于竣工验收消防备案的项目，则应将建设项 目移交至消防支队进行消防验收，进入验收流程；2、施工单位、设计单位或监理单位涉与多个施工、设计、监理方的，则一并填 写申报，并提供相关资质和执照。如：某单位土建、消防设施施工、外墙保温施工和 装修施工均为不同单位，则均需填报；3、在建设工程竣工验收消防备案受理过程中，如遇申报项目内容参照地方规章 和公安部 119 号令建设工程消防监督管理规定相矛盾冲突的，参照后者执行；4、申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。5

5、、建筑设计院的消防设计资质等级分为甲级、乙级、丙级。部分消防公司具有 消防设计资质，消防公司的设计资质等级分为壹级和贰级。部分装修公司具有装修设 计和施工资质，装修资质等级分为甲级、乙级、丙级。建设单位（印章）：建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位贵州省XX房地产幵发有限公司法定代表人/主要负责人XX联系电话135XXXXX工程名称XX工程建设项目联系人王XX联系电话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013年X月类另I回新建 扩建 改住装修 建筑保温改变用途）使用性质单、多 层民用 建筑,高 层民用 建筑建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号520000WS

6、J120000009单位类别单位名称资质等级法定代表人联系人联系电话主要负责人设计单位贵州省XX工程设计院甲级李XX周XX135XXXXX填表日期2013年x月x日施工单位贵州省XX第X建筑施工公司二级张XX汪XX135XXXXX贵州省XX消防安装公司二级陈XX沈XX135XXXXX监理单位贵州省XX工程监理有限公司乙级李XX王XX135XXXXX单体建筑名称厶士殆【耐火等级层数建筑咼度（m ）占地面积（m2）建筑面积（m2）结构类型地上地下地上地下XX花园A区1 -3栋砖混结构二级602185051000XX花园A区4栋钢筋混凝土结构二级111376006300600XX花园健身中心钢结构二

7、级1084004000罐-设置位置总容量(m3)设置型式浮顶罐（外球形罐（液体内固定顶罐卧式罐气体）忌燃气体储罐（干式 湿式）其他储存形式地t 半地下 地下储存物质名称堆场储量储存物质名称建筑保温材料类别ACBiCB2保温层数使用性质原有用途装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具 装饰织物口其他装修面积（m 2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况忆建筑类别合格忆防火分区合格切安全疏散合格总平面布 局合格室外消火栓系统合格切防烟分区合格宓平面布置合格火灾自动报警系 统合格叼消防电梯合格皿肖防水源合格室内消火栓系统合格防爆0肖防电源合格財自动喷水灭火系 统合

8、格灭火器合格装修防火其他灭火设施其他：建筑保温忆防烟排烟系统合格其他需要说明的情况：建设单位（印章）：建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位贵州省XX房地产幵发有限公司法定代表人/主要负责人XX联系电话135XXXXX工程名称XX工程建设项目联系人王XX联系电话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013年X月类另I新建扩建 改住装修用途）建筑保温改变使用性质高层民用建筑建设工程质量监督消防设计备案凭证520000WSJ120机构文号000009法定代表单位类别单位名称资质等级人联系人联系电话主要负责人设计单位贵州省XX工程设计院甲级李XX周XX135XXXXX施工

9、单位贵州省XX第X建筑施工公司二级张XX汪XX135XXXXX填表日期2013年x月x日贵州省XX消防安装公司二级陈XX沈XX135XXXXX监理单位贵州省XX工程监理有限公司乙级李XX王XX135XXXXX单体建筑名称5士祐*沖1耐火等级层数建筑咼度（m ）占地面积（m2）建筑面积（m2）结构类型地上地下地上地下XX花园A区4栋钢筋混凝土结构二级111376006300600罐设置位置总容量(m3)设置型式浮顶罐（外7球形罐（液体内气体固定顶罐卧式罐K）席燃气体储罐 （干式 湿式）其他储存形式 地t 半地下 地下储存物质名称堆场储量储存物质名称f*建筑保温材料类别ACBiCB2保温层数使用性

10、质原有用途装修工程装修部位顶棚墙面地面隔断固定家具 装饰织物口其他装修面积（m 2）装修层数使用性质原有用途验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况忆建筑类别合格忆防火分区合格叼安全疏散合格总平面布 局合格室外消火栓系统合格材防烟分区合格酗平面布置合格火灾自动报警系 统合格材消防电梯合格也肖防水源合格室内消火栓系统合格防爆忆消防电源合格功自动喷水灭火系 统合格灭火器合格装修防火其他灭火设施其他：建筑保温何防烟排烟系统合格其他需要说明的情况：本次申请建设工程竣工验收消防备案的建筑是XX花园A区4栋，XX花园A区1-3栋、XX花园健身中心两栋建筑正在修建之中。建设单位（印章）：建设工程竣工

11、验收消防备案申报表建设单位王XX法定代表人/主要负责人王XX联系电话135XXXXX工程名称XX宾馆装修联系人王XX联系电话135XXXXX工程地址贵州省XX市XX路XX号竣工验收完成日期2013年X月类另I新建扩建側改建（装修 建筑保温改变用途）使用性质人员密集场所建设工程质量监督机构消防设计备案凭证文号520000WSJ120000009单位类别单位名称资质等级法定代表人联系人联系电话主要负责人设计单位贵州省XX装修公司甲级李XX周XX135XXXXX贵州省XX消防公司（部分消防公司具有设计资质，等级分为壹级和贰级）二级张XX汪XX135XXXXX填表日期2013年x月x日施工单位贵州省X

12、X装修公司二级陈XX沈XX135XXXXX贵州省XX消防公司二级张XX汪XX135XXXXX监理单位单体建筑名、称结构类型耐火等级层数建筑咼占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下度（m ）地上地下储罐设置位置总容量(m3)设置型式浮顶罐（外 内）固定顶罐卧式罐球形罐（液体气体）可燃气体储罐（干式 湿式）其他储存形式地t 半地下 地下储存物质名称堆场储量储存物质名称建筑保温材料类别ACBiCB2保温层数使用性质原有用途宓装修工程装修部位顶棚 墙面 地面 隔断 逐固定家具 匡装饰织物 口 其他装修面积（m 2）4000装修层数2使用性质宾馆宾馆宾馆验收内容验收情况验收内容验收情况验收内容验收情况

13、必建筑类别合格忆防火分区合格財安全疏散合格总平面布 局合格室外消火栓系统防烟分区平面布置合格火灾自动报警系 统合格消防电梯皿肖防水源合格室内消火栓系统合格防爆皿肖防电源合格叼自动喷水灭火系 统合格灭火器合格之装修防火合格其他灭火设施其他：建筑保温何防烟排烟系统合格其他需要说明的情况:说明1. 此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前 请仔细阅读中华人民共和国消防法和建设工程消防监督管理规定，确知享有 的权利和应尽的义务。2. 建设单位应如实填写各项内容， 对提交材料的真实性、 完整性负责， 不得虚构、 伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3. 填写应使用钢笔和

14、能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不 得涂改。4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人 /主要负责人、 联系人姓名和联系电话必须填写。 未确定监理单位的， 不填写相应栏目。 表格中的“”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画V。申报局部验收的，在 “其他需要说明的情况”中注明。5. 申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料 符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格