见证送检委托单(建材)

1、见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006黑龙江省建筑工程资料管理标准中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。 建材室 2009年12月15日填写须知1. 凡是在表格中注*的地方都必须填写；2. 凡是在表格中注的地方适用时填写；3. 在需要填写见证员信息的送样单必须填写见

2、证员姓名、单位、编号。目录1水泥52粉煤灰63砂子74碎石、卵石85混凝土配合比96砂浆配合比107混凝土抗压强度118混凝土抗渗129砂浆抗压强度1310轻集料混凝土空心砌块1411空心砖、空心砖、多孔砖1512外墙饰面砖1613饰面砖粘结力试验1714钢筋材料1815钢筋焊件接头1916机械连接接头抗拉强度2017防水卷材2118挤塑板2219.膨胀聚苯板2320苯板胶粘剂2521玻璃纤维耐碱网格布2622保温板材与基体粘结强度现场检测2723混凝土泵送剂2824混凝土防冻剂2925混凝土防水剂3026混凝土膨胀剂3127混凝土早强剂、减水类剂3228砂浆防水剂3329砂浆王、砂浆增塑剂3

3、430防水涂料3531外墙涂料3632内墙涂料3733电器附件3834阀门压力3935散热器4036电线、电缆4137建筑外窗4238.回填土密度4339.土工击实4440.回弹法测定混凝土强度4541.钢筋保护层扫描4642.植筋（锚栓）拉拔承载力4743.界面砂浆、抹面浆料4844.普通混凝土小型空心砌块4945.止水条、止水带5046.高分子防水卷材胶粘剂5147.玻纤胎沥青瓦5248.型钢原材5349.型钢焊接5450.密封胶条5551.外墙理石5652.石材胶粘剂.57见 证 送 检 委 托 单（水泥原材）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称出厂日期使用部位品种规格生产厂家代表批

4、量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（粉煤灰）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂子）委托编号检测编号委托单位委托

5、日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（碎石、卵石）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家代表批量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检

6、测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土配合比）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位水泥品种强度等级设 计强度等级砂 子品种规格设 计塌 落 度石 子品种规格外 加 剂品种掺量掺 合 料品 种备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆配合比）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位水泥品种强度等级设 计强度等级* 砂 子品种规格设 计稠 度掺 合 料品 种

7、外 加 剂品种掺量备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（结构实体混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄 期等效养护龄期设 计强度等级水泥品种强度等级配 合 比（质量比）砂 子品种规格*水灰(胶)比石 子品种规格水泥用量外 加 剂品种掺量塌 落 度掺 合 料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：

8、委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄 期设 计强度等级水泥品种强度等级配 合 比（质量比）砂 子品种规格*水灰(胶)比石 子品种规格水泥用量外 加 剂品种掺量塌 落 度掺 合 料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执

9、一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土抗渗）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄 期设 计抗渗等级水泥品种强度等级配 合 比（质量比）砂 子品种规格水灰(胶)比石 子品种规格水泥用量外 加 剂品种掺量塌 落 度掺 合 料品种掺量养护条件试件规格(175·185)×150mm备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆抗压强度）委托编号

10、检测编号委托单位委托日期工程名称成型日期使用部位龄 期设 计强度等级水泥品种强度等级配 合 比（质量比）砂 子品种规格水泥用量外 加 剂品种掺量稠 度掺 合 料品种掺量养护条件试件规格备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（轻集料混凝土空心砌块）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家强度等级出厂日期代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签

11、字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（实心砖、空心砖、多孔砖）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位强度等级生产厂家品种规格代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（外墙饰面砖）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名

12、称检测日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（饰面砖粘结力试验）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期检测部位饰面砖品种规格检测地点标准块粘结时间基体材料饰面砖粘结日期标 准 件粘 结 剂备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此

13、表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（钢筋材料）委托编号试验编号委托单位委托日期 工程名称试验日期使用部位牌号规格生产厂家炉批号代表批量备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（钢筋焊件接头）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称试验日期使用部位牌号规格生产厂家焊接方法或接头形式代表批量炉批号焊工名及证号备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期

14、：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（机械连接接头抗拉强度）委托编号试验编号委托单位委托日期工程名称试验日期使用部位炉批号钢 筋牌号规格代表批量（套筒）连接件生产厂家设 计接头等级备注： 见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（防水卷材

15、）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位名称种类生产厂家品种规格厚 度代表批量备注：（注意填写准确使用部位是屋面还是基础、并附带出厂检测报告）见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（挤塑苯板）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家尺 寸出厂日期代表批量备注：送样时附带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期

16、：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（膨胀聚苯板）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位容 重生产厂家尺 寸出厂日期代表批量备注：送样时附带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（苯板胶粘剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使

17、用部位出厂日期生产厂家胶 粘 剂品 种胶浆材料及 配 比代表批量可操作性备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（玻璃纤维耐碱网格布）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位品种规格生产厂家代表批量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：832110

18、58日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（保温板材与基体粘结强度现场检测）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期检测部位保温板材品种规格施工单位标准块粘结时间监理单位胶粘剂设计单位基体材料见证员单位： 姓名： 编号： 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）： 联系电话：日期：委托检测单位（公章）： 日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土泵送剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用

19、部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土防冻剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式

20、两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土防水剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土膨胀剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章

21、）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（混凝土早强剂、减水类剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托

22、单（砂浆防水剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（砂浆王、砂浆增塑剂）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品性状生产厂家代表批量型号名称掺 量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（

23、公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（防水涂料）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位种类型号生产厂家代表批量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（外墙涂料）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位样品名称生产厂家种类型号代表

24、批量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证 送 检 委 托 单（内墙涂料）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期使用部位种类型号生产厂家代表批量备注：送样时带出厂检测报告见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表见 证

25、 送 检 委 托 单（电器附件）委托编号检测编号委托单位委托日期工程名称检测日期试件名称种类规格生产厂家代表批量安装方式备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区B-8#楼检测日期 年 月 日试件名称调节阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注：

26、 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区B-7#楼检测日期 年 月 日试件名称法兰闸阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字

27、盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区B-5#楼检测日期 年 月 日试件名称法兰闸阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测

28、单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区B-6#楼检测日期 年 月 日试件名称调节阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注

29、：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区A-8#楼检测日期 年 月 日试件名称调节阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证

30、送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区A-7#楼检测日期 年 月 日试件名称法兰闸阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：委托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：83211058日期：注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表 见 证 送 检 委 托 单（阀门压力）委托编号检测编号委托单位哈尔滨市明森建筑技术开发有限公司委托日期 年 月 日工程名称金色人文住宅小区A-6#楼检测日期 年 月 日试件名称调节阀品种规格 Z45T-16公称尺寸DN50公称压力生产厂家 天津大站阀门总厂备注： 壳体压力试验见证员：王旭见证编号：2010-5-368见证员（签字盖章）：联系电话：日期：取样员（签字盖章）：联系电话：日期：