彩色多普勒超声在动脉旁路转流术人造血管中的应用

1、彩色多普勒超声在动脉旁路转流术人造血管中的应用        【摘要】     目的 应用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）评价周围动脉旁路转流术后不同时间与人造血管发生狭窄的关系，为临床正确选择手术适应证、有目的地控制狭窄的发生提供简单快捷、准确、可重复的检查手段。方法 对25例行周围动脉旁路转流术的患者按术后时间1年、1年术后3年分组，应用CDFI检测人造血管内血流动力学特点，对比各组人造血管发生狭窄的比率。结果

2、 CDFI能够显示人造血管管壁、管腔内情况，判定其有无狭窄及狭窄程度；术后1年人造血管发生狭窄的比率明显高于术后13年。结论 CDFI是评价人造血管的准确、可信赖的方法。人造血管发生狭窄与术后时间有密切关系。     【关键词】  彩色多普勒血流成像；动脉旁路转流术；人造血管狭窄          Application of color Doppler flow imaging to peripheral artery prosthetic bypass

3、 grafting    ZHANG Chun-ying，TANG Li.Hospital of Suibin，Heilongjiang 156200，China    Abstract Objective To evaluate the situation of restenosis after peripheral bypass grafting within different postoperative follow-up intervals by color Doppler flow imaging （CDFI），thus

4、provide a reliable technique for selecting operation indications and controlling stenosis within the grafts.Methods 25 patients with artery occlusive disease underwent peripheral bypass grafting.They were divided into two groups according to their follow-up intervals :<0.05).Conclusion CDFI is an

5、 accurate and reliable method of evaluating the situation of prosthetic vessels.There was closely relationship between restenosis of prosthetic vessels and the time intervals of follow-up.    Key words color Doppler flow imaging;artery bypass grafting;prosthetic vessels stenosis 

6、   外周动脉狭窄性疾病严重地影响患者生活质量，甚至致残。临床目前采用人造血管移植旁路转流手术解决动脉缺血问题，而移植血管内血栓形成导致人造血管狭窄是移植失败的重要原因。CDFI具备无损伤、实时动态及反复显示血管组织解剖结构和血流状态，并定量观察其血流动力学指标的功能，为临床观察移植血管情况、早期发现狭窄性病变、早期采取恰当治疗、提高手术成功率提供简捷方便的检查手段。    1 资料与方法    1.1 一般资料 将20012006年在外院行周围动脉旁路转流术后25例患者（男17例、女8例，平均年龄40.5岁）的人

7、造血管进行观察。根据术后时间分为两组：术后1年共有20条、1年术后3年共有12条（表1）；其中行锁骨下动脉锁骨下动脉移植转流术3例、锁骨下动脉颈总动脉3例、腹主动脉髂总动脉2例，腹主动脉髂外动脉8例，髂外动脉腘动脉3例、锁骨下动脉髂外动脉2例，股动脉胫后动脉4例。应用CDFI确定移植血管有无狭窄，将上述病例组分为有狭窄和无狭窄两部分。经CDFI确定存在狭窄的6例患者分别进行了血管造影或CT、MRI血管造影检查(图1)。表1 根据人造血管移植术后时间和有无狭窄进行分组    1.2 方法 对行血管旁路转流术的病例分别定期检查，并根据CDFI人造血管的通畅情况分为狭窄

8、组和正常组。应用CDFI判定人造血管狭窄程度的方法是将探头沿所检血管长轴方向置于体表获取人造血管长轴的二维和彩色多普勒血流图像，然后根据血流宽度查及血流最细即管腔狭窄最明显的部位，将探头横置并垂直于血管长轴而获得该部位短轴切面图像。由血管短轴切面测得人造血管内残余血流面积和狭窄处的管腔横断面积(图2)，根据狭窄面积百分率=残余血流面积/管腔横断面积×100%，取狭窄面积百分率50%为狭窄组、狭窄面积百分比10%为无狭窄组。    1.3 仪器 采用美国HP 5500型CDFI诊断系统，探头为线阵7.5 MHz和相控阵3.5 MHz，取样容积1.03.0

9、mm，保持声束与血流方向间夹角<60°。配有动态磁盘记存系统和面积测定等软件。    1.4 统计学方法 分别对每组构成比采用方差分析，P0.05认为对比组间差异有显著性，P0.01认为对比组间差异有非常显著性。    2 结果    2.1 应用CDFI可以检测动脉旁路移植后人造血管血流等情况 在CDFI二维图像血管长轴切面上可以清楚地显示人造血管与正常血管管壁不同回声图像不同，人造血管管壁内、外层为较薄的呈强回声的、有搏动的线样结构，中间为无回声，两层宽度约1 mm，即呈强弱强三层结构

10、，而正常血管管壁呈弱强弱三层结构（图3），以此区分自身血管与人造血管，确定自身血管与人造血管的吻合处；彩色多普勒血流图像显示人造血管无狭窄时，腔内彩色血流充盈完全；当有人造血管狭窄病变存在时，人造血管腔内充填强、弱不等回声、彩色血流充盈缺损或无彩色血流信号显示。正常人造血管频谱图像呈正常或低阻力样动脉频谱，但如近端仍有病变存在时，可有相应的阻塞样血流频谱。    2.2 术后病程长短与人造血管是否发生狭窄有关系 对术后1年、1年术后3年人造血管发生狭窄的病例组和无狭窄组对比分析和统计学分析（表2），统计结果显示，术后1年狭窄发生的比率为45%(9/20)、1年术后

11、3年的比率为17%（2/12），术后1年以内和术后13年内发生人造血管狭窄的比率间差异有显著性（2=3.98，P0.05），这说明术后1年之内人造血管发生狭窄的危险性较高。    3 讨论    临床周围动脉阻塞样病变的原因较多，如动脉粥样硬化闭塞症、大动脉炎、动脉栓塞、动脉瘤及血栓闭塞性脉管炎等，其中以前两者多见。周围动脉阻塞样病变的治疗应根据表2 术后不同时间人造血管狭窄发生率比较    病因的不同采用不同的治疗方案，然而很多周围动脉阻塞样病变目前仍无根本性的有效治疗手段。血管支架置入和球囊扩张等介入

12、治疗在一定程度上解决了周围动脉阻塞病变引起的动脉缺血的问题，但像动脉粥样硬化闭塞症、大动脉炎由于病变呈多发性的、弥漫性的不同程度狭窄的病例，不适宜介入治疗。人造血管技术的发展为该病的治疗开辟了新的途径，以聚四氟乙烯（PTFE）、膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）为材料的人造血管研制成功，为血管外科治疗动脉狭窄性疾病提供了有效的血管替代品，并根据阻塞的部位和患者自身血管的情况可采用锁骨下锁骨下动脉（颈总动脉）、腹主髂外动脉或锁骨下髂动脉等人造血管解剖旁路转流术。而移植后的人造血管通畅与否直接影响手术治疗效果，临床常采用血管造影、CT血管造影仅从形态学方面了解人造血管管腔内有无狭窄。人造血管旁路转流术

13、固然为解决血管阻塞性疾病提供了新的治疗方法，但其术后疗效和远期通畅情况的追踪观测是早期发现人造血管阻塞病变、及时采取适合的治疗措施，提高手术疗效的重要方面。    彩色多普勒血流检测技术可以实时显示血管壁和管腔内的血流动力学情况。通过二维图像显示管壁的厚度、有无斑块及附壁血栓存在、腔内有无血栓形成；彩色血流图像显示管腔内血流状态并根据血流充盈情况确定管腔内血栓存在的部位和狭窄程度；通过多普勒频谱可以进行血流的性质测定、血流速度等定性和定量检测1。因此，CDFI以其优越的性能、快捷方便、无创可重复等特点成为追踪观测人造血管旁路转流术等疗效的首选方法。 &#

14、160;  本研究应用CDFI对不同术式和术后不同时间的病例进行对比追踪观察，发现术后狭窄的发生率与术后时间有密切关系。术后1年内发生狭窄的比率较高，考虑这与人造血管移植后的组织形态学改变有关：（1）人造血管植入后血液渗入管壁，加之血细胞碎片、血小板及纤维蛋白形成凝血层和肉芽状内膜，供内皮细胞和平滑肌细胞移行和覆盖，形成相对完整、光滑的内膜面，而内膜形成的时间约在术后48周2，人造血管移植后12个月内皮细胞可越过吻合口，因而，在内膜尚未形成和吻合口未被内皮细胞完全覆盖期间是血栓形成的易发阶段3；（2）有研究表明，人造血管植入8周后人造血管内表面的内膜层中发生平滑肌细胞增生的过程，而平

15、滑肌细胞过度增生，特别是吻合口及其附近的血管内膜的平滑肌细胞过度增生是造成人造血管移植后阻塞的重要原因4；（3）术后个体对异体或人造血管免疫反应也参与引起人造血管狭窄3。    总之，彩色多普勒超声是检测人造血管术后再狭窄的首选方法，建议临床广泛推广应用。    【参考文献】  1 任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床.北京：人民军医出版社，2005，2.    2 黄文，时德.犬Gore-tex人造血管移植后的超微结构观察.重庆医学，2003，32（2）：155-156.    3 Lesech G，Penna G，Bouttier S，et al.Femorodistal bypass using cryopreserved venous allografted for limb