探究内科杂病辨证技巧

1、探究内科杂病辨证技巧    【中图分类号】R 222 【文献标识码】A 【文章编号】16723783201111032801 【摘要】本文从方法论的角度、探讨了内科杂病辫证中的技巧问题。提出围绕主症、从病史角度、从治疗得失方面、从因果关系、根据病证特点等方面进行辫证思维的观点。 【关键词】内科；杂病；辨证 1 围绕主要症状进行辨证 这是最常用的辨证方法，使用得当，可使大部分病人获得疗效。即使对于复杂病例，运用此法也可以缓解部分症状，减轻患者痛苦，为进一步治疗提供借鉴。围绕病人最痛苦的症状进行辨证，并非“对症治疗”，它也是一种审证求因方法。主要症状是内部病

2、理变化在外部表现的焦点，以此为中心结合伴随症状进行分析，对于揭示疾病的病因、病位、病性、病势及邪正情况具有较高的科学性，这是毫无疑问的。比如病人自述以胃院痛为主，进一步询问其疼痛的性质、程度、时间、喜恶及与进食的关系等，就可以初步判定这种疼痛的属性。再结合伴随症状，如食欲、食量，有无反酸、嘈杂、呕恶、院胀、泄泻或黑便，就能作出比较恰当的辨证结论。这个结论是对病机变化的高度概括，是目前首应解决的主要矛盾。这种系统分析方法的正确性是毋庸置疑的。但是，主要症状的确立往往以病人自述为主，带有很大的朦胧性、片面性、可变性和主观成份。这就需要医者进行分析，辨别真伪，删除病人因某些因素如精神状态、情绪，语言

3、表达能力、耐受性、思嚎意识等所造成的误差，抓住真正的主要症状进行辨证，才能击中要害。另外，主要症状变化较大，给辨证治疗的连续性造戍一定困难。这就要求医生对症状产生的内在病机应当有比较成熟的把握，随时预测和处理变化以后的新情况，毋犯“虚虚实实”之戒。 2 从病史的角度进行辨证 不少疾病的形成与发展都具有一个演变过程，这个过程中某一阶段的表现特征对于揭示疾病的本质有时很有价值。其尤是病理变化相对稳定之时，没有表现出能代表本质变化的症状与体征来，就需要从病史中追寻辨证依据。从病史中寻找辨证依据，不仅适用于目前自觉症状不多者，也适应于虽有明显自觉症状但不足以反映本质变化者。比如慢性失血患者，就诊时症状

4、多表现为一派气血两虚，但病史中造成出血的疾病才是根本原因，只有针对造成出血的根本病机进行辨证治疗，才有希望治愈，否则单纯补虚则徒劳无益。其次，病史中的资料有繁有简，有曲折复杂的转归过程，也有形形色色的治疗影响，还有扑溯迷离的回忆成份。这就需要医者认真搜集，系统分析，谨慎取舍。断不可“抓住一点，不计其余”。此种草率之举，堪为医林之戒。 3 根据治疗得失进行辨证 疾病过程中的治疗和疗效是病情演变的客观反映，根据“黑箱理论”来认识它属于输入信息后的应答反应，因而具有更重要的价值。临证应当仔细分析构成疗效得失的各种因素和机理。比如用寒药后病减则系热证;用攻剂后病减则系实证，气机郁结疏导无效应考虑由气及

5、血，痰湿中阻燥化无功则关乎脾胃升降，外感风寒疏散不解有求于阳气阴血;水湿泛滥渗利不消有赖于肾之气化。诸如此类，只要认真分析，对于全面判断病情都有益处。即使是失治误治，如果能确切认识失败的原因和道理，对于寻找正确的辨证施治方案，仍有借鉴作用。如有一患者，久患神经衰弱，近因用脑过度复发，服清心泻火，养心安神，重镇潜降多剂周效，服利眠宁等西药亦无济于事。验之形证，诸药亦非妄投，而且自觉症状很多，难以分清主次。心烦不寐口苦纳差明显，舌苔白滑腻，改投清化痰热之剂，始中病机，逐渐向愈。此即从前几诊得出间接依据，避免再走弯路，故能直辟蹊径，排难解忧，产生良好的治疗效果。 4 从因果关系中进行辨证 内科疾病的

6、辨证不一定都要依据目前的四诊资料来进行，有时还需要从病机方面详细分析，认识各种症状互相之间的内在联系，寻找其中起主导作用的环节，抓住主要矛盾进行辨治，才能收到预期效果。因为疾病的过程始终贯穿着一个因果转化的“链状”结构，从病机角度分析，一种因素导致发病，发病后的病理变化又引起新的结构和功能改变，这种改度又将成为一种致病因素导致其它病理过程。这种因果互相转化的“链条”可以无限延长，使疾病缠细难愈，在疑难病证中尤其如此。治疗的责任就是要中断这种因果转化，把脏腑器官机能纠正到一个新的平衡状态。所以，就应该细致探寻这个“病理链”中的关键环节以及与其它环节的关系。只有知其所以然，才能击中肯紫。比如曾治一

7、撇胀患者，腹大如釜，按之如囊裹水，尿少不利，纳少院胀，下肢浮肿，形瘦神疲，身腹部青筋显露，头颈胸部有血痣，舌暗红苔白中黄。脉沉细略滑。曾在当地服中西药月余无效。从病史分析，由胁痛积聚服胀经历了二十年时间。从病机分析，气结、血淤、水停三者互为因果，日积月累，难分难解。究其机要，气滞可以导致血疲和水停，庭血和水蓄又加重了气机不利。而导致气滞的原因又是湿热中阻，故先按湿热蕴结、气血水互结辨证施治。待湿热渐化，气机畅通，再纠正其新的主要矛盾。这种思路后来被实践证明是可行的。 从因果关系中辨证的另一层含义，就是要掂量因果关系中的轻重缓急、难易程度，以确定主攻方向。在病机转化中，有些环节轻而易去，有些机理

8、痛结难化;有些系无关紧要，有些为当务之急;都要加以区分。尽可能抓住其中一环，层层进逼，直至全部澄清。切忌把各部分同等看待，企图照顾全面，反致杂乱无章，漫无中心，此理临证务必时刻铭记。 5 根据疾病的特点进行辨证 中医诊治疾病，重视个体特性，提倡三因制宜，这个原则无可非议。但是并不否认认识疾病特点的重要性，在有些情况下，一种疾病所具备的基本病理特点可以为你提供很有价值的辨证思路。比如消渴的病理特点是阴虚胃燥，中风是本虚标实，脸胀是气血水互结。这些特点一般比较稳定，只要注意掌握，对于提高慢性病辨治水平确有帮助。如曾治一悬饮患者，表现为低烧，咳嗽咯白痰，胸闷气短，食少怠倦，舌苔薄黄，脉沿数。初按痰热

9、蕴肺辨证，用麻杳石一甘汤加味洁肺化痰，服药六剂诸证不减。后思其饮证的病理特点是阳微阴盛，水津留聚，改投温阳化饮、宜肺化痰、渗利水湿之剂三帖即获效，随证化裁20剂而愈。 结合疾病的病理特点进行辨证，更能体现中医辨病与辨证结合产生的优势。临床如果只注意辨证，忽略辨病，就会对疾病的全过程缺乏整体认识，容易犯朝方夕改、攻补无序的弊病。同时，在某些情况下，相同的辨证结论也常因疾病不同而治法有异。例如同是肝气郁结证，在癫狂和胁痛这二种疾病中就不一样。癫狂的肝气郁结证病机特点是气滞痰阻、蒙蔽清窍，神明失用。在疏肝理气时常需加入化痰开窍之品，如营蒲、胆星、天竺黄之类。而胁痛的肝气郁结，其病机特点是气机痹阻，胁络不畅，不通则痛，治疗时侧重行气通络止痛，药如青皮、元胡、郁金等。可见，临床辨证，千万不可忽视各种疾病的自身特点。务必谨慎体察病与证之间的微妙关系，权杨轻重缓急主次，免蹈舍本求末或本末倒置之辙。 内科临床辨证技巧，涉及范围很广，不单是衡量医师业务能力的标志，也关系到个人习惯、知识面、思维方式、观察判断能力、应变能力及实践的熟练程度等众多因素。 参考文献 1 刘德荣. 医学从众录论治内科杂病拾萃J. 福建中医药, 1992,03 2 徐经世. 内科杂病证治新悟J. 安徽中医临床杂志, 2003,01 3