回顾十年来对秦汉时期辨证方法的研究(一)

1、回顾十年来对秦汉时期辨证方法的研究(一)    【摘要】 现存秦汉时期的医书有：五十二病方、足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经、武威汉代医简、内经、难经、神农本草经、伤寒杂病论，这些书中体现的辨证方法，为中医学的发展奠定了坚实的基础。本文通过近十年来对秦汉时期经典著作中辨证方法的研究资料作一整理分析，认为诸多学者已经进行了有益的探索，总结、评价这一历史时期已经出现或建立的诸多种辨证方法，提出了许多可供参考的学术观点，尤其是对伤寒论杂病论的研究，资料更是丰富，故有必要对这一时期的医经原着中的辨证方法进行系统整理，梳理出一条较为清晰的、准确阐述这一重要时期辨证方

2、法体系的源流、形成、发展和演变的学术发展史。 【关键词】 秦汉时期 辨证 方法现存秦汉时期的医书有：五十二病方、足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经、武威汉代医简、内经、难经、神农本草经、伤寒杂病论，这些书中体现的辨证方法，为中医学的发展奠定了坚实的基础。本文通过近十年来对秦汉时期经典著作中辨证方法的研究资料作一整理分析，冀以对这方面的研究动态有所了解。对马王堆医书辨证方法的研究十年来，对马王堆医书辨证方法的研究很少，仅有4篇，且非辨证方法的专论，但从中可以看到其主要学术观点，现归纳如下。1.已出现经络辨证的萌芽王勇1通过研究最早的马王堆医书，认为在当时辨证论治思维已经出现萌芽。足臂十一脉灸经和阴阳

3、十一脉灸经均分述各条经脉名称、循行、主病的病候以及灸法，赵平平2还对其在经脉的数目、命名、循行、主病以及与脏腑的关系上与灵枢·经脉篇进行了对比，表明经络学说已经形成，并开始指导医疗实践，体现了辨证施治的思想。2.显露同病异证的痕迹王心东3强调五十二病方体现出同病异治、异病同治的痕迹。如书中记载治“癃”病的两种方法：一方用“水三斗，以龙须一束并煮”;又方“以水一斗煮葵种一斗，大围束一，分以为三，以酒半斗，煮之”，以药测证，“癃”病的病机可分为湿热证和水湿内阻证，故分别用清热利湿和利尿通淋之法治疗，药物分别用龙须和冬葵种。又如五十二病方“疽”病题下有一个医方：“治血蔹、黄芪、芍药、桂、姜

4、、椒、茱萸凡七物。骨疽倍血蔹，肉疽(倍)黄芪，肾疽倍芍药。其余各一，并以三指大撮一入杯酒中，日五六次饮之。”王勇1指出这是针对疽病的不同证型来调整药物比例，体现了同病异治的观念。对内经辨证方法的研究对内经辨证方法的研究相对而言要多一些，从不同的角度分析其主要方法以及基本模式，也有具体的针对某一种辨证方法的探讨，经整理，主要有以下内容。1.内经奠定了中医辨证论治体系的基础胡欣4认为素问·五藏生成在阐述五脏与五体、五色、五味的正常联系和病理表现之后，对辨证大法进行了总结，指出：“诊病之始，五决为纪。欲知其始，先建其母。”还强调素问·至真要大论在讨论了大自然气候变化规律及其对疾病

5、的影响之后，提出“审察病机，无失气宜”问题，并以病机十九条为例，说明根据证候表现分析判断病因、病位和性质的诊断方法，以及在辨证过程中必须重视辨析证候同异的精神，基本概括了临床辨证的原则和方法。以上表明，内经奠定了中医辨证论治体系的基础，高度综合是这一时期辨证论治体系的基本特点。2.内经已经建立了辨证方法的基本模式病因辨证黎敬波5将病因辨证的含义总结为两点：一是指辨疾病发生的直接病因(病源)，即导致疾病发生的最直接因素;二是指辨人体在受到各种因素作用后疾病发生的客观规律或特定趋势，即审证求因。并根据内经中病因的分类，认为中医病因辨证应包括辨外感六淫、内伤七情，以及辨饮食、劳逸、各种损伤。他从病因

6、辨证范围的广泛性、病因辨证的对应性以及病因辨证的系统性和科学性三方面进行了分析。邵学鸿6专门对内经中的热病进行病因辨证，根据不同的症状指出造成外感热证的病因有寒气和虚风、贼风的不同。五行辨证戴永生7强调黄帝内经在阐释人体脏腑功能失调产生病证时，十分重视用五行传变来论脏腑病机与证候，或循相生规律而病证母子相及，或从相克规律而证候乘侮互见，或特殊“不必治于传”，从而确立了脏腑病变五行辨证的雏形，并从子病犯母乘留死候、本脏受邪传其所胜以及脏病传化廿五变三方面进行论述。六经辨证刘保延8认为素问·热论中的辨证系统应该是现有文献中可以见到的最早的较为完整的辨证方法,即用于热病的六经辨证，它是一种

7、根据症状来将 “热病”分为轻证、重证，并按一定的顺序进行传变的辨证方法。八纲辨证薛飞飞9认为八纲辨证源于内经。内经将阴阳作为辨别疾病的总纲，提出“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，并以“邪气盛则实，精气夺则虚”为虚实明确了定义。在寒热证候的发病机理上，又言“阳虚则外寒”、“阴虚则内热”及“阴盛则阳病，阳盛则阴病”，由此得出八纲辨证源于内经的结论。徐锦中10探讨了内经中的辨证思维和它在医疗活动中被应用的辨证方法，认为内经建立了阴阳均衡思想,强调阴阳是诊断的总纲, 寒热、虚实、表里虽然也列为八 纲之中,但仍被视为阴阳的具体表现, 治病要先别阴阳, 只要把阴阳判断对了, 就是抓住了根本。对难经辨证方法的

8、研究近十年来对难经辨证方法研究的文献较少。张登本10认为难经在辨证的时候非常注意脉症合参，只有将脉象变化与症状、脉象与肤色变化、脉象与声音、与气味等相关资料结合分析，全面考虑疾病，才能对疾病的本质做出客观正确的判断。而刘国真11以难经·二十九难中奇经八脉的病证为依据，参考灵枢·经脉篇中的十二经脉，将经络辨证分为十二经辨证、奇经八脉辨证以及经别、经筋、皮部辨证。对武威汉代医简辨证方法的研究蓝寿梅12通过武威汉代医简所载的病、证、方、药及药用的范围和具体用法等内容,发现东汉医家依据病所、病因、病机、表里、寒热、虚实以及排泄物的形状等辨证施治, 具有较高的科学性和条理性，而这种通

9、过对排泄物进行病症辨证的方法在当时是比较独特的。刘明武13指出武威汉代医简最早提出了“瘀”、“积”、“征”等词，探讨了治“瘀”的具体方药、剂量、制法、用法,由此可见当时已经对血瘀证有所认识， 有助于我们了解东汉时对血瘀证的辨证认识。对伤寒杂病论辨证方法的研究十年来，对伤寒杂病论辨证方法的研究是最受重视的，论文数量是上述著作的数倍，内容丰富，有些学术观点颇有新义，显示出“百花齐放”的学术氛围。主要有以下几方面的认识。1.首创脏腑经络辨证王影14、黄九15、林昌松16均认为金匮要略以整体观为指导思想, 以脏腑经络学说为理论依据,在此基础上首创了对内伤杂病的脏腑经络辨证方法，而林昌松16、张清苓17

10、提出脏腑经络辨证的显著特点是以脏腑为核心，不受三阴三阳的框架所约束，以五脏功能活动为中心的各组织结构之间相互发生密切关系的人体结构模式早在内经成书时就已确立，所以,脏腑经络辨证仍以脏腑为核心,而不是将脏腑与经脉并重。2.发展了六经辨证伤寒杂病论在素问·热论六经分证的基础上将外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证，每一经病证可分为变证与兼证，在各个病证之间又有交叉、重叠，每一经病证又可分为若干“汤证”，所以说其基础理论已经不限于经络学说，还结合着邪正、阴阳、脏腑、气血、营卫等理论18。目前对伤寒杂病论六经辨证方法的研究主要从以下三个角度进行研究。探讨六经辨证的含义梁华龙

11、19在结合伤寒论及相关研究的基础上，明确提出：定因分析、定性分析、定时分析、定量分析、定势分析等因素，从不同侧面反映出六经病的各个方面，此即伤寒论六经辨证体系的内涵;伤寒论六经辨证体系是既可运用于外感病，又可运用于杂病的辨证体系，是包括了各种辨证方法的辨证体系，这就是伤寒论六经辨证体系的外延。从理论来源来研究六经辨证张尔新20强调伤寒论六经辨证与内经六气理论密切相关，认为伤寒论运用六经经气的特点以及标本中气的理论，阐明伤寒六经为病不同病症的发病机理，提出六气理论就是伤寒六经辨证的说理工具。梁华龙21研究了伤寒论六经辨证方法的来源和形成，指出其思辩性理论来源于周易中的辩证法思想和对事物的认识论，

12、其医学理论来源于内经，内经的理论雏形奠定了六经辨证方法的基础，两者的结合加之仲景个人思维成果形成了系统的六经理论和六经辨证方法。双安安22强调伤寒论开辨型与辨势之先河，把辨型与辨势有机地结台起来，创立了六经辨证。从生理病理的角度来研究六经辨证杨文明23从生理病理的角度来研究六经辨证，指出经络的互相衔接和脏腑的互相络属,把人体联系成一个不可分割的整体,构成一个周而复始、如环无端的传注系统。在病理条件下,体表受邪可以通过经络而传入内脏,内脏病变可以通过经络而反映到体表。陈庆平24认为六经辨证是根据人体抗病力的强弱、外邪的属性、病势的进、退、缓、急等因素，将外感疾病演变过程中所出现的各种证候进行分析

13、、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等。此外，王月刚25从六经辨证理论的整体性、六经病证具有循环性和六经体系的有序性以及六经辨证理论的动态性来研究伤寒论六经辨证的特性。王永梅26认为在六经辨证过程中，仲景是按着认症、识病、辨证三步来进行的。运用这三步，是进行辨证论治的基础。谢世平27还对脏腑辨证和六经辨证的关系进行了探讨：二者既有各自的确定性，又相互渗透，是对立统一的关系。3.完善了汤方辨证畅达28将伤寒杂病论中的汤方辨证从汤证渊源、汤证表述、汤方辨证与六经辨证的关系以及汤证辨识方法这四个方面进行了研究，其中在汤证辨证方法中从以下几方面阐述：抓住症，辨病机

14、;辨兼症，识变化;辨误治，识禁忌。而张再良29指出汤方辨证虽有便捷的一面，但它也有失于粗疏之处，许多叙证原文过于简略，临床上让人无从下手，在这种情况下，具体方证就不得不用“以方测证”的方法来推演。4.注重辨证与辨病相结合金匮要略全书共论疾病308 种,或以辨病为主, 或以辨证为主, 无不反复诲人以病与证相结合的具体辨证方法,以达到确切掌握其脏腑经络病机所在。其主要表现在以下二个方面较为突出。病证结合，辨证为主张俊杰30指出金匮要略中辨病与辨证相结合的诊治方法，贯穿于全书各篇，全书结构是以病为纲, 在辨病的基础上辨证, 两者有机结合。而蒋明317重点指出了金匮要略是一种以病为纲，以证相辅，病证结

15、合的医学模式，分析了金匮要略病证结合模式在理法方药诸方面的表现与特点，包括病种设立以特有的病理变化为分化原则;类别设置以病为划分标准;治疗法则确立以病为化生基础;以证为前提的效不更方原则、方由法出原则、据证用药原则，及与之相对应的以病为前提的阶段性治疗原则、一法多方原则、药因病别原则的结合共存以及预后转归立足于以病为判断前提等。王影14、张再良29以及柴可夫32均认为辨证与辨病相比，张仲景更加重视的是辨证。辨病已注意鉴别诊断林庚庭33指出金匮十分注重鉴别诊断。该书采用以病分篇形式，大多数篇章是将病机相仿、证候近似或病位相近的病证合为一篇来论述。例如：痉、湿、暍三种疾病，都由外邪为患，在初起时多

16、有恶寒发热的表证，故合为一篇。这种编写体例，有利于区别相关病证的异同之处，便于鉴别，有助于掌握疾病的辨证论治规律。5.丰富了八纲辨证柴可夫32强调八纲辨证的具体内容在金匮要略中有充分的论述。如“阳病十八”、“阴病十八”, 这是以阴阳作为杂病的分类纲领。在运用脏腑经络辨证方法对各种杂病进行具体辨证时,金匮要略也多贯穿着八纲辨证。如同一百合病, 有“见于阴者, 以阳法救之”，有“见于阳者, 以阴法救之”。李秉涛34专门从阴阳进行研究，提出伤寒论中的阴阳学说渊源于内经，其中的理、法、方、药充分体现了平调阴阳, 使阴平阳秘，其病可已的辩证法思想, 并从理论明辨阴阳、立法调和阴阳以及方药平衡阴阳这三个方

17、面进行探讨。6.重视脉证合参柴可夫32、林昌松15等认为金匮要略非脉学专书, 但所论脉法指导临床辨证论治, 并进行脉证合参，确有其精辟之处。陈明35从金匮要略的主要篇目、同一脉象见于多种不同的病证和同一病证也可出现多种不同的脉象等方面详细地论述了脉证合参。7.运用了排除辨证法周铭心36将伤寒论排除辨证的基本方式，综合为三类：穷举排除，对比排除，特举排除，并指出伤寒论灵活运用排除辨证方法，增强了辨证的针对性，从而建立了完整而严谨的六经辨证体系。8.体现了反馈辨证法董正华37认为在伤寒论六经病证的辨治过程中，张仲景广泛地应用了反馈辨证的分析方法，并从验证辨治、试探诊治、了解病势、判断药效、提示治禁

18、诸方面，对反馈辨证法在伤寒论中的应用意义作了归纳、探讨。此外李秋贵38通过对伤寒杂病论中几种最主要的辨证方法的分析研究，对各种辨证方法的性质、作用和相互关系总结如下：以辨阴阳、辨标本的矛盾分析法为指导原则，伤寒病以六经辨证、杂病以五脏辨证的系统方法为定位、定向的方法;以八纲辨证与病因辨证的分析综合方法作定性、定量的分析;以“辨症-辨病-辨证”层次分析，作为临床推理的形式或辨证的层次。诸种辨证方法的各自为用和相互结合，构成了辨证论治的完整体系。小 结综上所述，十年来在对秦汉时期中医著作辨证方法的研究过程中，诸多学者进行了有益的探索，总结、评价这一历史时期已经出现或建立的诸多种辨证方法，提出了许多

19、可供参考的学术观点，尤其是对伤寒杂病论的研究，资料更是丰富，这一方面说明张仲景对中医辨证方法的突出贡献和价值，另一方面也显示出当今对张仲景辨证方法研究的重视，希望能从中发掘出启发今人辨证思维的认识和方法。对于秦汉时期辨证方法的学术研究，尚存在以下问题：其一，研究对象局限。绝大多数作者仅仅是针对一本医籍的辨证方法进行研究，缺乏严格地、系统地从学术发展史的角度进行整理和总结，所以难以窥见一条秦汉时期辨证方法形成、发展的学术发展史。其二，研究偏重于伤寒杂病论，即使是对于内经中辨证方法的研究，在这10年中也只有十余篇，而且未见有令人耳目一新的研究成果或进展。对于神农本草经、五十二病方，虽不是专论中医基础理论的书籍，但是其