胃癌根治手术N1N22016.3.16

1、 胃癌根治的手术配合亳州市人民医院手术室 梁科科 2016.3.16教学目标v胃癌根治的适应症和术前准备v胃的解剖v手术配合v超声刀的使用和注意事项适应症v经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者v临床检查锁骨上无肿大的淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱子宫窝未触及肿物者v无严重心肺肝肾功能不全v术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者v手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺，肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者术前特殊准备v纠正贫血、腹水和低蛋白血症v对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天v术前常规进行肠道清洁准备v术前1天常规进行上腹及周围皮肤清洁准备v术晨

2、放置胃管v术晨或术中静脉给抗生素胃的形态和分布 胃的位置和毗邻 肝 胆囊 网膜孔 十二指肠上部 右肾 胰 横结肠系膜 横结肠 v 脾v 肝胃韧带v 肝十二指肠韧带v 胃v 大网膜胃的动静脉物品准备v敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1v器械：胃肠包、大直角、荷包钳（45）、安得55v一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21# 线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1v引流袋*2、负压球*1、v特殊物品：超声刀线 超声刀头 灯把（备用）v荷包线52*1、有刀模块*1、蓝色钉仓*

3、4、绿色钉仓*2v吻合器25*1、空场营养管*1 手术配合v体位：平卧v腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。v消毒范围：以切口为中心，上至双侧乳头，下至耻骨联合水平，双侧至腋中线v切口：上腹部正中切口切开皮肤v 皮刀切开皮肤，电刀依次切开皮下组织及浅筋膜，皮钩向两侧牵开皮肤，向下切开腹白线，分离腹膜外脂肪，血管钳提起腹膜，确认没有腹膜内容物切开，进入腹腔探查腹腔v腹腔拉钩显露腹腔内各脏器，探查有无腹水，淋巴结转移。根据探查结果，确定手术方式。切除网膜v 横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。切断胃网膜右动静脉v 继续向右上方

4、解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部4#线结扎，切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉，结扎切断，清除第6组淋巴结。清除胰后淋巴结v 切开十二指肠外侧腹膜，切开胰头背侧融合筋膜层，可见胰十二指肠后动脉弓，清除第13组胰后上下淋巴结。继续向内上方解剖，找到胆总管胰腺段，清除12b淋巴结。清除肝十二指肠韧带内淋巴结v 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区，小网膜。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面背膜及疏松组织。找出胃右动静脉结扎切断，清除12组淋巴结。切断十二指肠v 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门远3cm处切断十二指肠。清除肝总动脉干淋巴结v 沿肝固有动脉，向内侧切开

5、肝总动脉前背膜，向下剥出为十二指肠动脉，切开肝胰背膜，直达肝总动脉根部，清除第8组淋巴结。清除胃左动脉 腹腔动脉周围淋巴结v 将离断的胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉的起始部找到胃左动脉，分别显露胃左动脉和静脉。先切断结扎静脉，再切开胃左动脉v 将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖， 清除腹腔动脉周围动脉。清除胃网膜左动脉淋巴结v沿胃网膜左动静脉进行分离，根部结扎切断，清除4组淋巴结离断食管 v切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。将胃管退出到食管上部。 全胃切除v荷包钳钳夹食管，荷包线做荷包缝合，放置吻合器头消化道重建 食管空

6、肠吻合v提起近端空肠，与于 十二指肠悬韧带（ Treitz韧带）下 1520cm处将空 肠横断v于距空肠断端45cm 处的肠系膜对侧 肠壁戳一小孔v将圆形吻合器 中心杆进入空肠腔 与抵钉座 靠拢， 调节间距，击发 完成吻合，空肠 残端用直线缝合 器关闭v再行近端空肠与远端空肠的端侧吻合，仍用圆形吻合器全胃切除吻合近端胃吻合 远端胃吻合 放置引流管 关闭腹腔v一般放置1或2根粗乳胶管v逐层关闭腹腔超声刀的使用流程v将超声刀电源线顺直接好v超声刀脚踏放于主刀医生脚下v台上护士将超声刀手柄与线连接好最好使用钥匙锁两次v超声刀刀头线插与机器上，线上白点与机器上白点对齐后，轻插到底v打开机器电源开关v界面自检，听到滴滴声后显示设置好的工作界面v界面开关处stanby标准状态v轻踩脚踏五次，自检结束v按下标准键进入ready准备状态v踩脚踏测试，测试通过后可以使用注意事项v超声