水电解质代谢紊乱

1、病理生理学教研室病理生理学教研室输液的目的是什么？输液的目的是什么？ 1817年，印度霍乱病年，印度霍乱病 男性患者，因呕吐、腹泻伴发热男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。患天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。 检查：体温检查：体温38.2，呼吸和脉搏正常，血压，呼吸和脉搏正常，血压110/80mmg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠浓度度151mmolL，尿钠，尿钠 25 mmol，尿量约，尿量约 700 mld。 治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（3000 mld）和抗生素等共计）和

2、抗生素等共计2天。天。 问：该患者补液措施正确吗？问：该患者补液措施正确吗？第一节第一节 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱编辑编辑ppt 一、一、 正常水钠代谢正常水钠代谢 组织间液组织间液15% (interstitial fluid)体内的有机物和无机物大多以水溶液状态体内的有机物和无机物大多以水溶液状态存在存在,这种水溶液称为这种水溶液称为体液体液.（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布 体液体液（占体重（占体重60%）细胞内液细胞内液40%(intracelluar fluid ICF)细胞外液细胞外液20%(extracellular fluid ECF )血浆血浆5%编辑编辑ppt体

3、液体液细胞细胞内液内液细胞细胞内液内液组织间液组织间液血液血液肠道肠道肾肾 肺肺 皮肤皮肤编辑编辑ppt几个要说明的问题：l第三间隙液（透细胞液第三间隙液（透细胞液transcellular fluid）是组织间液的特殊部分。）是组织间液的特殊部分。l随着年龄的增长，体液量占体重的随着年龄的增长，体液量占体重的 比例逐渐减少。比例逐渐减少。80/70/65/60l脂肪含水量少脂肪含水量少,肌肉含水量多。肌肉含水量多。编辑编辑ppt体液占体重百分比高，主要是细胞外液；体液占体重百分比高，主要是细胞外液；新陈代谢快，出入水量大，不显性失水多；新陈代谢快，出入水量大，不显性失水多；调节功能不完善。调

4、节功能不完善。编辑编辑ppt（二）体液的成份（二）体液的成份细胞外液细胞外液 阳离子：阳离子：Na+、K + 、Ca 2 + 、Mg 2 + ， 阴离子：阴离子：Cl-、HCO3 -、HPO4 2 - 、 SO4 2 - 及有机酸和蛋白质及有机酸和蛋白质. 细胞内液细胞内液 阳离子：阳离子：K + 、Na + 、Ca 2 + 、Mg 2 + 阴离子：阴离子：HPO4 2 - 、蛋白质、蛋白质、 HCO3 - 、Cl - 、SO4 2 -（组织间液和血浆的主要区别在于血浆有较高的蛋白质）（组织间液和血浆的主要区别在于血浆有较高的蛋白质）（各部分体液所含阴、阳离子数的总和相等）（各部分体液所含阴、

5、阳离子数的总和相等）编辑编辑ppt（三）体液的渗透压（三）体液的渗透压 溶液的渗透压取决于溶质的微粒数目！溶液的渗透压取决于溶质的微粒数目！ 细胞外液渗透压：细胞外液渗透压：Na + 、 Cl - 、 HCO3 -等等 细胞内液渗透压：细胞内液渗透压：K + 、HPO4 2 -等等 正常血浆渗透压：正常血浆渗透压：280 310mmol/L。 晶体渗透压：维持细胞内外水电解质平衡晶体渗透压：维持细胞内外水电解质平衡 胶体渗透压：维持血管内外水电解质平衡胶体渗透压：维持血管内外水电解质平衡 血浆蛋白产生的血浆蛋白产生的胶体渗透压胶体渗透压极小，只占血浆总渗透极小，只占血浆总渗透压的压的1/200

6、。 渗透压不平衡时，主要通过水移动调节。渗透压不平衡时，主要通过水移动调节。 编辑编辑ppt（四）水钠平衡及生理功能（四）水钠平衡及生理功能编辑编辑ppt编辑编辑ppt1.水平衡水平衡入量入量(ml)出量出量 (ml)饮水饮水 1000-1500 粪便水粪便水 150食物水食物水 700呼吸蒸发呼吸蒸发 350代谢水代谢水 300皮肤蒸发皮肤蒸发 500尿量尿量 1000-1500合计合计 2000-2500 合计合计 2000-2500编辑编辑ppt2.水的生理功能水的生理功能促进物质代谢促进物质代谢调节体温调节体温润滑作用润滑作用是组织器官的成分是组织器官的成分编辑编辑ppt钠钠编辑编辑p

7、ptn摄入摄入：主要来自于食盐：主要来自于食盐3.3.钠平衡钠平衡n排出排出：（1）肾：）肾：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”（2）汗液）汗液（3）粪便）粪便（血清（血清Na+浓度正常范围：浓度正常范围：130 150mmol/L）编辑编辑pptn维持体液的渗透平衡和酸碱平衡维持体液的渗透平衡和酸碱平衡n维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位， 并参与其动作电位的形成并参与其动作电位的形成n参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动4.钠的生理功能钠的生理功能编辑编辑ppt(五五) 水钠平衡的调节水钠平衡的调节1. 渴感的调

8、节作用（口渴中枢）渴感的调节作用（口渴中枢）位置：位置：下丘脑视上核侧面下丘脑视上核侧面作用：作用：引起渴感，促进饮水引起渴感，促进饮水刺激因素：刺激因素：（1）细胞外液渗透压细胞外液渗透压（2）有效循环血量）有效循环血量编辑编辑ppt细胞外液渗透压细胞外液渗透压 口渴？口渴？编辑编辑ppt有效循环血量有效循环血量 口渴？口渴？编辑编辑ppt 2.抗利尿激素的调节作用抗利尿激素的调节作用 抗利尿激素（抗利尿激素（antidiuretic ADH）分泌：分泌：下丘脑视上核和室旁核合成，贮存于神经垂体内下丘脑视上核和室旁核合成，贮存于神经垂体内作用：作用：增加远曲小管和集合管重吸收水。增加远曲小管

9、和集合管重吸收水。促释放因素：促释放因素：（1）细胞外液渗透压）细胞外液渗透压（2）有效循环血量）有效循环血量及动脉血压及动脉血压（3）应激（疼痛、情绪紧张）、血管紧张素）应激（疼痛、情绪紧张）、血管紧张素II编辑编辑ppt编辑编辑ppt3.醛固酮的调节作用醛固酮的调节作用分泌分泌：肾上腺皮质球状带：肾上腺皮质球状带作用作用：促进远曲小管和集合管重吸收：促进远曲小管和集合管重吸收 Na+ 、水，排、水，排 H+ 、 K+促释放因素促释放因素：(1) 有效循环血量有效循环血量(2) 血血Na+降低降低(3) 血血K+增高增高编辑编辑ppt醛固酮的调节醛固酮的调节保钠，保水，保钠，保水，排钾，排氢

10、排钾，排氢 编辑编辑ppt4.心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽的调节作用心房钠尿肽（心房钠尿肽（ atrial natriuretic peptide, ANP）n分泌：分泌：心房肌细胞心房肌细胞n作用：作用：（1）利钠利尿）利钠利尿（2）拮抗肾素）拮抗肾素-醛固酮系统醛固酮系统（3）抑制）抑制ADH分泌，拮抗分泌，拮抗ADH作用作用n促释放因素：促释放因素：血容量增加、血血容量增加、血Na+增高等增高等编辑编辑ppt二二 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱编辑编辑ppt水钠代谢紊乱类型不同！水钠代谢紊乱类型不同！编辑编辑ppt（一）脱水（一）脱水1.等渗性脱水等渗性脱水 体液容量减少，钠水成比例丢失

11、，血钠体液容量减少，钠水成比例丢失，血钠浓度浓度130 150mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280310 mmol/L 的病理过程。的病理过程。（急性脱水）（急性脱水）编辑编辑ppt（1）原因）原因 （等渗体液短期内大量丢失）（等渗体液短期内大量丢失） 1）消化液的大量丢失。）消化液的大量丢失。 2）胸腹水大量抽放。）胸腹水大量抽放。 3）大面积烧伤。）大面积烧伤。（2）对机体的影响）对机体的影响 主要是主要是细胞外液减少细胞外液减少渴感中枢渴感中枢ADH醛固酮醛固酮外周循环外周循环功能障碍功能障碍少尿少尿尿钠少尿钠少 血压降低血压降低组织间液组织间液脱水体征脱水体征口渴口渴编辑编辑pp

12、t等渗性脱水临床表现等渗性脱水临床表现 体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等，甚至发生休克。和体位性眩晕等，甚至发生休克。注意注意：等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水不处理不处理只补水只补水高渗性脱水高渗性脱水：低渗性脱水低渗性脱水：编辑编辑ppt（3 3）防治原则）防治原则(1)(1)防治原发病。防治原发病。(2)(2)补液：宜给补液：宜给1 12 2张力的溶液（张力的溶液（0.450.45NaClNaCl），），因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低因它既可补给丢失的等渗性体液，又可补充低渗性的非显性失水

13、渗性的非显性失水 。1 12 2张力张力的溶液的溶液编辑编辑ppt 2.高渗性脱水高渗性脱水 体液容量减少，失水大于失钠，血钠体液容量减少，失水大于失钠，血钠浓度大于浓度大于 150mmol/L，血浆渗透压大于，血浆渗透压大于310 mmol/L为主要为主要 特征的病理过程。特征的病理过程。（原发性脱水）（原发性脱水）编辑编辑ppt （1）原因和机制）原因和机制 1）饮水不足）饮水不足 2）失水过多）失水过多 A.单纯失水单纯失水 经呼吸道失水经呼吸道失水 ：过度通气：过度通气 经皮肤失水：发热（体温每升高经皮肤失水：发热（体温每升高1.5 ，不，不 显显 性蒸发约性蒸发约500ml/d ）

14、经肾失水：尿崩症经肾失水：尿崩症 中枢性尿崩症：中枢性尿崩症：ADH产生和释放不足产生和释放不足 肾性尿崩症：肾小管对肾性尿崩症：肾小管对ADH反应缺乏反应缺乏 编辑编辑ppt B.失水大于失钠（含钠体液丢失）失水大于失钠（含钠体液丢失） 胃肠道失液：呕吐、腹泻胃肠道失液：呕吐、腹泻. 大量出汗：汗是低渗液大量出汗：汗是低渗液. 经肾失液：药物的影响（高渗糖、山梨醇、经肾失液：药物的影响（高渗糖、山梨醇、甘露醇等）导致渗透性利尿甘露醇等）导致渗透性利尿. 编辑编辑ppt（2）对机体的影响）对机体的影响 1）口渴：细胞外液渗透压增高，口渴中枢兴奋）口渴：细胞外液渗透压增高，口渴中枢兴奋 2） 尿

15、少：细胞外液渗透压增高，尿少：细胞外液渗透压增高，ADH分泌增分泌增加加,少尿与尿比重高少尿与尿比重高 3）细胞内液向细胞外液转移）细胞内液向细胞外液转移,有助于恢复血量有助于恢复血量,休克少见休克少见细胞内液细胞内液组织组织 血血液液 血浆血浆组织液组织液细胞内液细胞内液高渗高渗编辑编辑ppt 4）中枢神经系统功能紊乱：）中枢神经系统功能紊乱： 脑细胞脱水脑细胞脱水导致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至脑出血。导致嗜睡、抽搐、昏迷等。甚至脑出血。 5）尿钠变化）尿钠变化 ： 早期：醛固酮分泌可不增加早期：醛固酮分泌可不增加,尿钠高。尿钠高。晚期：血容量减少，醛固酮分泌增加，尿钠晚期：血容量减少，醛固酮

16、分泌增加，尿钠 可以降低。可以降低。 6）脱水热：汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，）脱水热：汗腺细胞脱水，分泌汗液减少，皮肤蒸发水分减少，这种因脱水导致机体散皮肤蒸发水分减少，这种因脱水导致机体散热障碍所引起的体温升高称脱水热。热障碍所引起的体温升高称脱水热。编辑编辑ppt 3.3.防治原则防治原则（1 1） 防治原发病防治原发病 (2)(2)补水为主，补钠为辅补水为主，补钠为辅以以5 5葡萄糖溶液为葡萄糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶液。主，适当补充一定量的含钠溶液。补水为主补补水为主补钠为辅钠为辅编辑编辑ppt 3. 低渗性脱水低渗性脱水 体液容量减少体液容量减少, ,失钠大于失水，血清钠失

17、钠大于失水，血清钠浓度小于浓度小于130mmol/L,130mmol/L,血浆渗透压小于血浆渗透压小于280 280 mmol/Lmmol/L为主要特征的病理过程。为主要特征的病理过程。（继发性脱水）继发性脱水） 编辑编辑ppt 常发生在体液大量丢失后只补水而未补常发生在体液大量丢失后只补水而未补钠钠! !编辑编辑ppt （1）原因和机制）原因和机制n 1)大量丢失消化液而只补水：呕吐等大量丢失消化液而只补水：呕吐等n 2)大量出汗而只补水大量出汗而只补水n 3)大面积烧伤而只补水大面积烧伤而只补水n 4)肾失钠肾失钠 长期连续使用排钠利尿剂（如噻嗪类）长期连续使用排钠利尿剂（如噻嗪类） 急性

18、肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期 失盐性肾炎：肾小管对醛固酮的反应降低失盐性肾炎：肾小管对醛固酮的反应降低 Addison病病 n （2）对机体的影响）对机体的影响 1）易发生休克）易发生休克 2）脱水体征明显）脱水体征明显 血浆血浆组织液组织液细胞内液细胞内液编辑编辑ppt编辑编辑ppt3 3）尿量变化）尿量变化 早期早期: : 不减少不减少. . 低比重尿低比重尿 渗透压渗透压 ADHADH 晚期晚期: : 少尿少尿 血容量血容量 ADHADH 4 4）尿钠变化）尿钠变化 肾外因素肾外因素: :尿钠尿钠 10mmol/L 20mmol/L 20mmol/L1)1)防治原发病，避免不当处理。防治

19、原发病，避免不当处理。2)2)适当补液：补等渗或高渗盐水适当补液：补等渗或高渗盐水 恢复细胞外液容量和渗透压恢复细胞外液容量和渗透压 应注意纠正血钠速度不易过快。应注意纠正血钠速度不易过快。 如有休克：抗休克处理。如有休克：抗休克处理。（3 3）防治原则）防治原则等渗或高渗等渗或高渗盐水盐水编辑编辑ppt编辑编辑pptn男性患者，因呕吐、腹泻伴发热男性患者，因呕吐、腹泻伴发热4天住院。天住院。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。患者自诉虽然口渴厉害但饮水即吐。n 检查：体温检查：体温38.2，呼吸和脉搏正常，血，呼吸和脉搏正常，血压压110/80mmg，有烦躁不安，口唇干裂，有烦躁不安，口唇干裂。

20、血清钠浓度。血清钠浓度150mmolL, 尿钠尿钠 25 mmol，尿量约，尿量约700 mld。n治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄治疗：立即给予补液：静脉滴注葡萄糖溶液（糖溶液（3000 mld）和抗生素等）和抗生素等。nn 问：该患者补液措施正确吗？问：该患者补液措施正确吗？编辑编辑ppt 天后，情况不见好转，反而面容憔悴，天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量约尿量约800 ml800 ml d d，血压，血压727250mm50mmg g，血，血清钠清钠122 mmol122 mmol，尿钠，尿钠mmolm

21、mol。. .该患者治疗前发生了哪型脱水？发生的原因该患者治疗前发生了哪型脱水？发生的原因是什么？是什么？. .患者治疗前后临床表现与检查结果变化的发患者治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制生机制? ?编辑编辑ppt（二）（二） 水肿水肿l过多液体积聚在组织间隙或体腔中的病理过多液体积聚在组织间隙或体腔中的病理过程称为水肿（过程称为水肿（edema） 。积水：液体在体腔内过多积聚。积水：液体在体腔内过多积聚。编辑编辑ppt水肿的分类水肿的分类按分布范围按分布范围: 局部水肿局部水肿(local edema), 全身水肿全身水肿(anasarca)按发病原因按发病原因: 心性水肿心性水肿 肾

22、性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 内分泌性水肿内分泌性水肿 特发性水肿特发性水肿编辑编辑ppt按皮肤有无凹陷分按皮肤有无凹陷分 （1）隐性水肿：（）隐性水肿：（recessive edema） 游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿；游离液体增加不明显，尚无明显外观表现的水肿； （2）显性水肿：）显性水肿： （frank edema，pitting edema） 游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿游离液体明显增加，出现明显外观表现的水肿编辑编辑ppt按发生水肿的器官组织分按发生水肿的器官组织分皮下水肿皮下水肿脑水肿脑水肿肺水肿等肺水肿等编辑编辑ppt 水

23、肿的发病机制水肿的发病机制 血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡 机体内外液体交换失平衡机体内外液体交换失平衡 编辑编辑ppt（1）血管内外液体交换失平衡）血管内外液体交换失平衡 （组织液生成（组织液生成回流）回流）编辑编辑ppt动脉动脉静脉静脉毛细血管毛细血管毛细血管流体静压毛细血管流体静压组织间隙流体静压组织间隙流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液胶体渗透压组织间液胶体渗透压淋巴回流淋巴回流有效流体静压有效流体静压=20-(-10) =30 (mmHg)有效胶体渗透压有效胶体渗透压=25-15=10(mmHg)编辑编辑pptl（1）毛细血管流体静压增高）毛细血管流体静压增高

24、 常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫常见原因：静脉淤血、阻塞、受压迫 、动脉充血动脉充血（2）血浆胶体渗透压）血浆胶体渗透压 常见原因：血浆蛋白减少常见原因：血浆蛋白减少 蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍 蛋白质丧失过多蛋白质丧失过多 蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强 血液稀释血液稀释编辑编辑ppt（3）微血管壁通透性）微血管壁通透性常见原因常见原因 ：p各种炎症性疾病各种炎症性疾病p过敏性疾病过敏性疾病p组织缺血、缺氧及再灌后组织缺血、缺氧及再灌后p其它其它（4）淋巴回流受阻）淋巴回流受阻p常见原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管常见原因：淋巴管被阻塞，摘除淋巴管编辑编辑ppt（2）机体内外液体交换失平衡）机体内外液体交换失平衡 （钠水潴留）（钠水潴留）1）肾小球滤过率下降）肾小球滤过率下降 影响因素：肾小球有效滤过压、肾小球影响因素：肾小球有效滤过压、肾小球滤过膜面积、膜通透性滤过膜面积、膜通透性原发性肾小球滤过率下降：广泛的肾小原发性肾小球滤过率下降：广泛的肾小球病变球病变继发性肾小球滤过率下降：有效循环血继发性肾小球滤过率下降：有效循环血量明显量明显 肾血流量肾血流量编辑编辑ppt醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多 ADH分泌增多分泌增多继发性增多、灭活减少。继发性增多、灭活