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文档简介

1、分级诊疗政策知情同意书患者：我院为夏河县新型农村合作医疗定点医疗机构，你的病情属于县级分级诊疗250个病种之一。按照?甘肃省分级诊疗工作实 施方案?和?甘肃省新农合分级诊疗县级医疗机构新增病种目录? 规定，假设你坚持到县级医疗机构以外的上级医疗机构就诊，新农合将按照以下政策进行补偿：1符合县级分级诊疗 250个分级诊疗病种的直接到县外医 疗机构就诊并办理转院备案手续的参合患者，2022年按照县级住院费用定额标准的50%艮销；2022年，按照20%勺比例报销； 2022年及其新农合不予报销。3、对未办理转诊备案手续自行外出看病的分级诊疗病种患 者一律不予报销，急诊或重大疾病患者不受分级诊疗限制。

2、定点医疗机构签字或盖章：患者或其家属签字或盖章：年 月 日关于分级诊疗报销政策几点补充说明一、属于乡级分级诊疗 50 个病种的参合患者在县级医院 住院报销政策1 、参合农民在县级医院就诊，临床初步诊断属于乡级分级诊 疗 50 个病种的， 由首诊医生向参合农民宣传分级诊疗报销政策， 发放分级诊疗告知书。由参合农民自行选择医疗机构就诊。2、参合农民假设选择在县级医疗机构就诊，办理住院手续 时工作人员与参合患者或其家属签订?分级诊疗政策知情同意 书?，在患者出院时医院直报窗口按分级诊疗政策进行报销。3、假设出院诊断不属于乡级分级诊疗 50个病种的， 那么按普 通住院政策进行报销。二、属于县级分级诊疗

3、 100 个病种的参合患者在县外医 院住院报销政策1、患者经县级医疗机构初步诊断属于县级分级诊疗100 个病种的， 患者或其家属要求转诊时， 医院工作人员必须向患者或 其家属宣传分级诊疗报销政策， 发放分级诊疗告知书， 由参合农 民自行选择医疗机构就诊。2、患者或其家属选择在县外医疗机构就诊时， 医院填写?敦 煌市新型农村合作医疗转院审批备案表? ，由患者或其家属到新 农合大厅签订?分级诊疗政策知情同意书?，工作人员向参合农 民宣传分级诊疗报销政策，指导理性就医。患者出院后，按照分 级诊疗政策进行报销。3、假设出院诊断不属于县级分级诊疗 100 个病种的，那么按 县外普通住院政策进行报销。4、农村 50 种重大疾病或急诊病人不受分级诊疗政策限制。an>敦煌市新农合分级诊疗报销流程图篦寸夕镇50卜病斜如岳慮負嗜轸ii if?告茹兮抵许疔飲铁鑫憲理轉匪疗机疇/厘锻逵疔相妁狂憧KJ夕氛卫咗競就轸. 111墓訂具槿同盍拓L- 一-1U專曼舍做价庁粧精臂n出配轸融属号鎳50 2费 接令血轸疗段龜瑕供J出協轸辭柔厲于扌掘50 金病昇鞍壽;I性B?皱辅U,L品怨匪疔机妁烷览, '“ !F霽幻掃谒同遥多|事臾卧僵珍勇舉轉段烹敦煌市新农合分级诊疗报销流程图I-1薦于县籁100能病钏眾劭总底*Pr"1L_°1r/r£烷.

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